（医療機関調査票）

4）上記1）の患者について、訪問診療の依頼先として多い診療科
1. 内科
2. 外科
3. 整形外科
4. 脳神経外科
5. 小児科
6. 精神科
7. 眼科
8. 皮膚科
9. 耳鼻咽喉科
10. 泌尿器科
11. リハビリテーション科
12. 婦人科
13. その他（具体的に
）
5）上記1）の患者について、訪問診療を依頼した対象病名として多いもの
1. 難病（神経系）
2. 難病（神経系以外） 3. 脊髄損傷
4. COPD
5. 循環器疾患（高血圧症、心不全など）
6. 脳血管疾患（脳梗塞、脳内出血など） 7. 精神系疾患 8. 神経系疾患 9. 認知症
10. 糖尿病
11. 悪性新生物
12. 骨折・筋骨格系疾患
13. 呼吸器系疾患
14. 耳鼻科疾患
15. 眼科疾患
16. 皮膚疾患（褥瘡等）
17. その他（具体的に
）
6）上記1)のうち、依頼先の医療機関の種別ごとの患者数 ※1)＝a)～j)の合計
全体

a） 機能強化型在宅療養支援病院（単独型）
b）機能強化型在宅療養支援病院（連携型）（貴院と連携体制を構築している）
c）機能強化型在宅療養支援病院（連携型）（貴院と連携体制を構築していない）
d） 在宅療養支援病院
e） 在宅療養支援病院以外の病院
f） 機能強化型在宅療養支援診療所（単独型）
g）機能強化型在宅療養支援診療所（連携型）（貴院と連携体制を構築している）
h）機能強化型在宅療養支援診療所（連携型）（貴院と連携体制を構築していない）
i） 在宅療養支援診療所
j） 在宅療養支援診療所以外の診療所

人
人
人
人
人
人
人
人
人
人

うち特別の
関係※4であ
る医療機関
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人

※４：「特別の関係」とは、①開設者が同一、②代表者が同一、③代表者同士が親族等、④役員等のうち他の保険医療機関の役員等の親族等が 3 割
超、⑤人事、資金等の関係により互いに重要な影響を与えうる場合をいいます。

≪（４）在宅医療における歯科医療機関との連携状況≫
①歯科医療機関との連携状況について、あてはまるものに○をつけてください。 ※○はいくつでも
1. 口腔内の管理が必要な患者の場合は、歯科医療機関と連携して在宅医療を実施している →③へ
2. 患者本人・家族から口腔内に関する相談があった場合に、歯科医療機関と連携している →③へ
3. 特に連携はしていない →②へ
【上記①で「3. 特に連携はしていない」を選択した場合】
②「特に連携はしていない」と回答した理由として、あてはまるものに○をつけてください。※○はいくつでも
1. どこの歯科医療機関と連携すればよいか分からないため
2. どのような患者を歯科医療機関に紹介すべきか分からないため
3. 連携はしたいが、連携できる歯科医療機関が近隣にないため
4. 在宅医療において歯科医療機関と連携する必要性を感じないため
5. 患者本人・家族から口腔内に関する相談がないため
6. 歯科医療機関との連携に係る診療報酬での評価が十分ではないため
7. 歯科医療機関との連携を図るだけの人員や時間の余裕がないため（口腔内の状況まで観察する余裕がない）
8. その他 （具体的に：
）
【全ての施設にお伺いします。】
③令和６年６月～11月の６か月間において、歯科医療機関へ情報提供したことはありますか。
1. ある →④へ
2. ない→（５）へ

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