（医療機関調査票）

４．介護保険施設等からの協力医療機関の依頼等の状況についてお伺いします。
①令和６年１月1日以降、介護保険施設等から、協力医療機関の依頼を受けましたか。
選択肢「１～３」を選んだ場合、依頼を受けた施設数・うち依頼を断った施設数についてもご記入ください。
1. 依頼を受けて、協力医療機関になった →②～⑤へ
2. 依頼を受けて、協力医療機関になったが、断った依頼もある →②～⑥へ
3. 依頼を受けたが、すべて断った →⑥へ
4. 依頼を受けていない →「５」へ
依頼を受けた施設数
（
）件 うち依頼を断った施設数
（

）件

【②～⑤は上記①で「1」又は「2」と回答した施設にお伺いします。】
②協力対象施設として該当する施設をお選びください。また、当該施設数等もご記入ください。
協力対象
施設の種
別に○

協力対象
施設数

うち令和６年１月１日以降
連携を始めた施設数
（
）施設

協力医療機関として契約
している施設の入所者
数（合計）

（
）施設
（
）施設
1. 介護老人保健施設
（
）施設
（
）施設
（
）施設
2. 介護医療院
（
）施設
（
）施設
（
）施設
3. 特別養護老人ホーム
（
）施設
（
）施設
（
）施設
4. 特定施設入居者生活介護
（
）施設
（
）施設
（
）施設
5. 認知症対応型共同生活介護
（
）施設
（
）施設
（
）施設
6. 軽費老人ホーム
（
）施設
（
）施設
（
）施設
7. 養護老人ホーム
（
）施設
（
）施設
（
）施設
8. 障害者支援施設等
③貴施設の医師が、上記の協力対象施設において配置される医師（配置医師等）を兼務していますか。
1. 兼務している
2. 兼務していない・該当なし
④貴施設が、上記の協力対象施設に対して提供している医療の内容について、該当するものをお選びください。
1. 定期的な訪問診療の実施
2. 診療の求めがあった場合に、常時、 3. 入所者の急変時等において、常時、相
往診等によって診療を行うこと
談応需すること
4. オンライン診療の実施
5. オンライン相談の実施
6. 入院が必要になった場合の病床確保・
受け入れ
7. その他（
）

⑤連携のために実施している取組について、該当するものをお選びください。 ※○はいくつでも
1. 定期的なカンファレンスを実施 ⇒頻度：年間（
）回程度 ・ 施設数：（
）施設
⇒連携内容： 01 患者の診療情報等の共有 02 緊急時の対応方針の共有
03 入退院調整 04 その他（
）
2. ICTを活用して患者情報を常時閲覧できる体制の構築
3. その他（
）

【⑥は前頁①で「2」又は「3」と回答した施設にお伺いします。】
⑥協力医療機関となることを断った理由は何ですか。※○はいくつでも
1. 診療の求めがあった場合に、常時、診療を行う体制を確保することが困難であるため
2. 入所者の急変時等において、常時、相談対応を行う体制を確保することが困難であるため
3. 入院を要すると認められた入所者を原則として受け入れる体制を確保することが困難であるため
4. 介護施設の入所者（認知症患者等）の対応をする体制が整っていないため
5. すでに複数の介護施設と連携しており、更なる連携先の拡充が困難であるため
6. 経営上のメリットが感じられないため
7. 施設との金銭的な合意に至らなかったため
8. 過去に施設とのトラブルを経験したことがあるため
9. その他（

10

）

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