5. キャッシュレス決済について
キャッシュレス決済の導入状況について伺います。

質問

回答

1. クレジットカード（デビットカードを含む）を利用した決済

導入している
導入していない

2. QRコードを利用した決済

3. （QRコードを利用した決済を導入している場合）
対応しているサービス

導入している

⇒5-3. 対応しているサービスへ

導入していない

⇒5-4. その他電子マネーを利用した決済へ

Alipay（アリペイ）
WeChat Pay（ウィーチャット・ペイ）

（該当するもの全てにチェック）

PayPay（ペイペイ）
LINE Pay（ラインペイ）
楽天ペイ
その他

4. その他電子マネーを利用した決済

5. （その他電子マネーを利用した決済を導入している場合）
対応しているサービス

その他について具体的にご記入ください。

導入している

⇒5-5. 対応しているサービスへ

導入していない

⇒5-6. その他の決済サービスへ

交通系ICカード(Suica, PASMO, Kitaca, ICOCA, SUGOCA等）
nanaco

（該当するもの全てにチェック）

WAON
楽天Edy
QUICPay
その他

6. その他の決済サービス

その他について具体的にご記入ください。

導入していない
導入している

サービス名についてご記入ください。

6. 未収金等への対策
6-1. 訪日外国人患者※ を診療する際に実施している取り組みについて伺います。
※訪日外国人とは、観光等の目的で日本に短期間滞在している外国人をいいます。

質問
1. 訪日外国人患者への取り組み状況※
※日本人患者と同様の取り組みをしている場合は、｢特に取り組みをして
いない、または方針を決めていない｣を選択してください。

2. 取り組みの内容※

回答
特に取り組みをしていない、または方針を決めていない
訪日外国人患者への取り組みをしている

⇒6-2. 在留外国人患者へ

⇒6-1-2. 取り組みの内容へ

パスポート等、身分証の確認

（該当するもの全てにチェック）

パスポート等、身分証のコピーの保存

※日本人患者と同様の取り組みは、記載する必要ありません。

価格について事前説明
同意書の取得

⇒6-1-3. 同意の内容へ

海外旅行保険など医療保険の加入有無の事前確認
その他

3. （同意書を取得している場合）同意の内容
（該当するもの全てにチェック）

その他について具体的にご記入ください。

診療に協力すること
請求された金額を支払うこと
不払いの場合、次回以降の日本への入国が制限される可能性があること
その他

その他について具体的にご記入ください。

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