（別紙様式１）
番
年
厚生労働大臣

号
月

日

殿
都道府県知事

医療法施行令第５条の２第２項の規定に基づく協議について

医療法第 30 条の４第９項の規定に基づく医療法施行令第５条の２第２項の規定による
病床数の加算について、関係書類を添付し、次のとおり協議いたします。
添付書類
１ 都道府県医療審議会の意見を記載した書面
２ 関係地域の地図その他参考となる書類

１ 加算すべき病床数

２

加算する病
床の種別

３ 加算する地域
４

加算を必要とする
理由

５

加算しようとする
病床数の算定根拠

６

関係医療施設の現
況と計画

７ 備

考

記載上の注意
「４ 加算を必要とする理由」の欄には、特定の疾病の多発等のため特定の病院を整
備しようとする場合にはその旨、並びに当該病院の整備計画の概要及び設置場所選定の
理由等を記載すること。