（別紙様式２）
番
年
厚生労働大臣

号
月

日

殿
都道府県知事

医療法施行令第５条の３第２項（又は第５条の４第２項）の規定に基づく
協議について
医療法第 30 条の４第 10 項（又は第 11 項）の規定に基づく医療法施行令第５条の３第２
項（又は第５条の４第２項）の規定による病床数の算定について、関係書類を添付し、次
のとおり協議いたします。
添付書類
１ 都道府県医療審議会の意見を記載した書面
２ 関係地域の地図その他参考となる書類
１

特例とすべき病床

数

２

特例とする
病床の種別

３ 特例とする地域
４

特例を必要とする

理由
５

特例としようとす

る病床数の算定根拠
６

関係医療施設の現

況と計画
７ 備

考

記載上の注意
「４ 特例を必要とする理由」の欄には、特定の疾病の多発等のため特定の病院を整
備しようとする場合にはその旨、並びに当該病院の整備計画の概要及び設置場所選定の
理由等を記載すること。