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【参考資料５】 介護保険における福祉用具の選定の判断基準改訂案［2.3MB］ (90 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38545.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護給付費分科会（第240回 3／18）《厚生労働省》 |
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Ⅴ
参考情報
別添
排泄予測支援機器 確認調書
介護保険法による特定福祉用具の販売にあたり、下記の内容について、確認しました。
年
月
日
事業所名
所在地
確認者名
k
k
k
記
【利用者情報】
氏 名
k
生年月日
年
月
日
年齢
同居家族
歳
トイレへの主な介助者
要介護区分 要介護・要支援
k
k
介護認定調査 項目２－５排尿（該当するものに○をする）
１．介助されていない
２．見守り等
３．一部介助
４．全介助
【試用した排泄予測支援機器】
メーカー名：
機種名：
k
【確認項目】
有 ・ 無（無の場合、以下に試用しなかった理由を記載）
k
試用の有無
※無の場合はその理由
k
試用期間
月
装着し、通知がされたか
日 ～
可・否
月
日（１日あたり
時間装着）
通知後、トイレまでの誘導時間
分
試用結果（※）（通知後にトイレで排泄できた回数／実際の通知回数）
月
日
回／
回
月
日
回／
回
月
日
回／
回
月
日
回／
回
月
日
回／
回
月
日
回／
回
月
日
回／
回
月
日
回／
回
（※）試用結果は、実際の試用期間に応じて記入してください。
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参考情報
別添
排泄予測支援機器 確認調書
介護保険法による特定福祉用具の販売にあたり、下記の内容について、確認しました。
年
月
日
事業所名
所在地
確認者名
k
k
k
記
【利用者情報】
氏 名
k
生年月日
年
月
日
年齢
同居家族
歳
トイレへの主な介助者
要介護区分 要介護・要支援
k
k
介護認定調査 項目２－５排尿（該当するものに○をする）
１．介助されていない
２．見守り等
３．一部介助
４．全介助
【試用した排泄予測支援機器】
メーカー名：
機種名：
k
【確認項目】
有 ・ 無（無の場合、以下に試用しなかった理由を記載）
k
試用の有無
※無の場合はその理由
k
試用期間
月
装着し、通知がされたか
日 ～
可・否
月
日（１日あたり
時間装着）
通知後、トイレまでの誘導時間
分
試用結果（※）（通知後にトイレで排泄できた回数／実際の通知回数）
月
日
回／
回
月
日
回／
回
月
日
回／
回
月
日
回／
回
月
日
回／
回
月
日
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回
月
日
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回
月
日
回／
回
（※）試用結果は、実際の試用期間に応じて記入してください。
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