【各項目の概要】
薬物療法情報提供書の回答書となる薬物療法情報回答書は、薬物療法情報提供書を受け取り、患者
対応を行った薬剤師が記載することが望ましい。下記にその詳細を示す。

●作成時期
受け取り手が薬局である場合：退院後の初回の調剤時に確認を行い、回答書を作成することが望

受け取り手が病院・施設である場合：病院・施設での状況を踏まえて、なるべく早い段階で確認
を行い、回答書を作成することが望ましい。
なお、2 回目以降の情報提供に関しては本様式を利用することも可能ではあるが、「病院における
高齢者のポリファーマシー対策の始め方と進め方」及び 「地域における高齢者のポリファーマシ
ー対策の始め方と進め方」https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_41542.html に掲載のある様式
を参考にして用いることも可能である。

●作成に関して
作成に 関し ては 、老 年症 候 群、服 薬管 理に 関す る内 容 が中心 であ り、 「お くす り 問診票」
（https://www.ncgg.go.jp/hospital/navi/documents/monshin.pdf）を活用することで、チェック項
目の多くを網羅することができるため活用していただきたい。

●各項目に関して
①

患者の基本情報
患者の基本情報は正確に記載する。

②

老年症候群
老年症候群は、薬物療法の選択に影響を与え、薬剤が原因であることもあるため、正確に把握する
必要がある。退院後の老年症候群の有無はもちろん、改善・不変・悪化といった変化を伝えること
が重要であるため、その状況に関しては、下段の「詳細」に記載していただきたい。

③

退院後の服薬管理
退院後の服薬管理について予定していたとおりに実施できているのか、変化があるのかを明記する。
また、服薬状況が良好か、あるいは不良となっているのか、状況を確認し記載すること。その他、
特記事項に関しては、退院後の服薬管理に関する状況に説明を加えていただきたい。

④

退院後のフォローアップ状況、処方変更点、報告事項、不明点など
薬物療法情報提供書の伝達事項（要介入の薬剤、療養環境移行時の注意点、ポリファーマシ
ー対応に関する事項など）に関してどのようなフォローアップをしているか記載し、処方の
変更点などがあれば記載。また、その他報告事項や情報提供書に対する不明点などあれば記
載していただきたい。

- 6 -

２
２

『薬『
物薬
療物
法療
情法
報情
提報
供提
書供
』書
作』
成作
時成
の時
留の
意留
事意
項事項

ましい。