訪問看護調査（施設票）

【以下は、前頁⑰の「a.医療保険を算定した利用者数（a-1 + a-2）」（参照A）を対象に回答してください。】
2）（参照A）のうち、医療保険の特掲診療料の施設基準等別表第７（厚生労働大臣の定める疾病等）
に該当する利用者数
3）（参照A）のうち、医療保険の特掲診療料の施設基準等別表第８（厚生労働大臣の定める状態等に
あるもの）に該当する利用者数
4）（参照A）のうち、「訪問看護指示書」が交付され、精神疾患（認知症を除く）を有する利用者数
5) （参照A）のうち、「特別訪問看護指示書」を交付された利用者数
6）（参照A）のうち、「訪問看護指示書」が交付され、同一建物居住者に該当する利用者数
7)上記6)について、利用者が同一建物（同じ住所）に居住している場合のその建物数（合計）
8)上記7)のうち訪問看護の提供は自ステーションからのみとなっている建物数

人
人
人
人
人
箇所
箇所

9) （参照A）のうち、精神科訪問看護基本療養費を算定した利用者数 参照B

人

10）（参照A）のうち、「精神科訪問看護指示書」が交付され、身体合併症を有する利用者数
11）（参照A）のうち、「精神科特別訪問看護指示書」を交付された利用者数
12）（参照A）のうち、「精神科訪問看護指示書」が交付され、同一建物居住者に該当する利用者数
13)上記12）について利用者が同一建物（同じ住所）に居住している場合のその建物数（合計）
14)上記13)のうち訪問看護の提供は自ステーションからのみとなっている建物数

人
人
人
箇所
箇所

15）（参照A）のうち、リハビリ職（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）が単独で１日以上の医療保
険の訪問看護を行った利用者数 参照C

人

⑱（参照A）のうち、15歳未満の利用者について、超重症児・準超重症児・医療的ケア児※・その他の人数をご記入ください。
※「医療的ケア児」とは、人工呼吸器や胃ろう等を使用し、たんの吸引や経管栄養などの医療的ケアが必要な障害児を指します。

ⅰ)超重症児

ⅱ）準超重症児

ⅲ）医療的ケア児

ⅳ）その他

※ ⅰ) ・ ⅱ) を除く

人

人

人

人

⑲（参照A）のうち、15歳未満の利用者について、別表第７の疾病等及び別表第８の状態等に該当する利用者数について
ご記入ください。
1)別表第７の疾病等に該当する利用者数（別表８に該当する者を含む）
人
2)別表第８の状態等に該当する利用者数（別表第７に該当する者を含む）

人
人

3)別表第７及び別表第８に該当する利用者数

⑳ 上記⑲のうち、６歳未満の利用者について、別表第７及び別表第８に該当する利用者数についてご記入ください。
1)別表第７の疾病等に該当する利用者数（別表第８に該当する者を含む）
人
2)別表第８の状態等に該当する利用者数（別表第７に該当する者を含む）

人
人

3)別表第７及び別表第８に該当する利用者数
㉑ （参照A）のうち、障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）別の人数をご記入ください。
自立
ランクJ
ランクＡ
ランクＢ
ランクＣ
人
人
人
人
人
㉒ （参照A）のうち、要介護度別の人数をご記入ください。
未申請
要支援１・２
要介護
要介護４
要介護５
申請中
非該当
１・２・３
人
人
人
人
人
人
人
㉓ （参照A）のうち、要介護者等（要支援 1～要介護5 の利用者）について、日常生活自立度の区分別
の人数をご記入ください。
自立
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
M
人
人
人
人
人
人
㉔ 精神科訪問看護療養費を算定している利用者（参照B）のうち、GAF尺度別の人数をご記入ください。
100-91
90-81
80-71
70-61
60-51
50-41
人
人
人
人
人
人
30-21
20-11
10-1
0
人
人
人
人
㉕（参照A）のうち、妊産婦（妊娠中又は出産後１年以内）数

不明
人
不明
人

不明
人
40-31
人

人

4

115