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総－６令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和６年度調査）の調査票案について (98 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_45183.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第598回 11／13）《厚生労働省》 |
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歯科医療機関調査票（患者票）
⑪ 歯科訪問診療の開始時期
1. 6か月以内
2. 6か月以上1年以内
3. 1年以上前（西暦
年頃）
【頻度】直近1か月あたりの
【時間】訪問1回あたりの平均所要時
訪問回数
間（滞在時間）
⑫ 歯科訪問診療の頻度・時間
月（
）回
平均（
）分/回
⑬ 訪問歯科衛生指導の頻度・時間
月（
）回
平均（
）分/回
⑭訪問先までの移動時間 ※貴施設から訪問先までの片道時間
片道（
）分
1. 歯科訪問診療料１
2. 歯科訪問診療料２
3. 歯科訪問診療料３
⑮ 算定した歯科訪問診療料の種類
4. 歯科訪問診療料４
5. 歯科訪問診療料５
1. 歯科訪問衛生指導料１
2. 歯科訪問衛生指導料２
3. 歯科訪問衛生指導料３
⑯算定した歯科訪問衛生指導料の種類
4. 算定なし
⑰ 調査日における歯科診療特別対
1. 算定あり →⑱へ
2. 算定なし →⑲へ
応加算の算定状況
1. 脳性麻痺等で身体の不随意運動や緊張が強く体幹の安定が得られない 状態
2. 知的発達障害により開口保持ができない状態や、治療の目的が理解できず治療に協力
が得られない
3. 重症の呼吸器疾患等で頻繁に治療の中断が必要な状態
4. 日常生活に支障を来たすような症状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られ、歯科診
⑱ 上記⑰で「１」を選択した場合
療に際して家族等の援助を必要とする状態
患者の状態として該当するものに○ 5. 人工呼吸器を使用している状態又は気管切開等を行っており歯科治療に際して管理が
※○はいくつでも
必要な状態
6. 強度行動障害の状態であって、日常生活に支障を来すような症状・行動が頻繁に見ら
れ、歯科治療に協力が得られない状態
7. 留意事項通知で定められている感染症に罹患しており、標準予防策に加えて、空気感染
対策、飛沫感染対策、接触感染対策など当該感染症の感染 路等の性質に応じて必要
な感染対策を講じた上で歯科診療を行う必要がある状態
⑲ 調査日における複数名訪問歯科
1. 算定あり →⑳へ
2. 算定なし →㉑へ
衛生指導加算の算定状況
⑳ 上記⑲で「１」を選択した場合
1.脳性麻痺等で身体の不随意運動や緊張が強く体幹の安定が得られない状態
患者の状態として該当するものに○ 2 .知的発達障害等により開口保持ができない状態や療養上必要な実地指導の目的が理
※○はいくつでも
解できず治療に協力が得られない状態
3. 重症の呼吸器疾患等で頻繁に実地指導の中断が必要な状態
4. 日常生活に支障を来たすような症状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られ実地指
導に際して家族等の援助を必要とする状態
5. 人工呼吸器を使用している状態又は気管切開等を行っており実地指導に際して管理が
必要な状態
6. 強度行動障害の状態であって、日常生活に支障を来すような症状・行動が頻繁に見ら
れ、実地指導に協力が得られない状態
7. 暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる者
8. 利用者の身体的理由により１人の歯科衛生士等による実地指導が困難と認められる者
9. その他利用者の状況等から判断して、1から8までのいずれかに準ずると認められる者
1. 歯 科 医 師：（
人）
2. 歯科衛生士：（
人）
㉑ 歯科訪問診療時の体制
※あてはまる番号にすべて○のうえ、 3. 歯科技工士：（
人）
4. 歯 科 助 手：（
人）
それぞれ人数を記載
5. その他（具体的に：
）：（
人）
㉒調査日に、この患者に行った診療内容（各項目の一連に係る行為を含む）
※○はいくつでも
1. 口腔内診査・症状確認
2. 口腔衛生指導
3. 口腔機能管理
4. 機械的歯面清掃
5. フッ化物歯面塗布
6. 歯周病検査
7. 口腔細菌定量検査
8. 口腔機能に係る検査
9. スケーリング
10. スケーリング・ルートプレーニング
11. 咬合調整
12. う蝕処置
13. 歯冠修復
14. 抜髄
15. 感染根管治療
16. 抜歯
17. 欠損補綴（ブリッジ）
18. 義歯製作
19. 義歯調整
20. 義歯修理
21. 床裏装
22. 非経口摂取患者口腔粘膜処置
23. 摂食機能障害に対するリハビリテーション
24. 口 腔 機 能 低 下 症 に 対 す る リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン
25. 周術期等口腔機能管理
26. 回復期等口腔機能管理
27. その他（
）
㉓調査日に、この患者に行った歯科衛生士による訪問歯科衛生指導の内容 ※○はいくつでも
1. 口腔内診査・症状確認
2. 口腔衛生指導
3. 口腔機能管理
4. その他（
）
5. 実施していない
㉔歯科訪問診療等を受けたことによる患者の変化
※○はいくつでも
1. 歯科疾患の改善
2. 適切な義歯の使用
3. 口腔衛生状態の改善
4. 口腔機能の改善
2
98
⑪ 歯科訪問診療の開始時期
1. 6か月以内
2. 6か月以上1年以内
3. 1年以上前（西暦
年頃）
【頻度】直近1か月あたりの
【時間】訪問1回あたりの平均所要時
訪問回数
間（滞在時間）
⑫ 歯科訪問診療の頻度・時間
月（
）回
平均（
）分/回
⑬ 訪問歯科衛生指導の頻度・時間
月（
）回
平均（
）分/回
⑭訪問先までの移動時間 ※貴施設から訪問先までの片道時間
片道（
）分
1. 歯科訪問診療料１
2. 歯科訪問診療料２
3. 歯科訪問診療料３
⑮ 算定した歯科訪問診療料の種類
4. 歯科訪問診療料４
5. 歯科訪問診療料５
1. 歯科訪問衛生指導料１
2. 歯科訪問衛生指導料２
3. 歯科訪問衛生指導料３
⑯算定した歯科訪問衛生指導料の種類
4. 算定なし
⑰ 調査日における歯科診療特別対
1. 算定あり →⑱へ
2. 算定なし →⑲へ
応加算の算定状況
1. 脳性麻痺等で身体の不随意運動や緊張が強く体幹の安定が得られない 状態
2. 知的発達障害により開口保持ができない状態や、治療の目的が理解できず治療に協力
が得られない
3. 重症の呼吸器疾患等で頻繁に治療の中断が必要な状態
4. 日常生活に支障を来たすような症状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られ、歯科診
⑱ 上記⑰で「１」を選択した場合
療に際して家族等の援助を必要とする状態
患者の状態として該当するものに○ 5. 人工呼吸器を使用している状態又は気管切開等を行っており歯科治療に際して管理が
※○はいくつでも
必要な状態
6. 強度行動障害の状態であって、日常生活に支障を来すような症状・行動が頻繁に見ら
れ、歯科治療に協力が得られない状態
7. 留意事項通知で定められている感染症に罹患しており、標準予防策に加えて、空気感染
対策、飛沫感染対策、接触感染対策など当該感染症の感染 路等の性質に応じて必要
な感染対策を講じた上で歯科診療を行う必要がある状態
⑲ 調査日における複数名訪問歯科
1. 算定あり →⑳へ
2. 算定なし →㉑へ
衛生指導加算の算定状況
⑳ 上記⑲で「１」を選択した場合
1.脳性麻痺等で身体の不随意運動や緊張が強く体幹の安定が得られない状態
患者の状態として該当するものに○ 2 .知的発達障害等により開口保持ができない状態や療養上必要な実地指導の目的が理
※○はいくつでも
解できず治療に協力が得られない状態
3. 重症の呼吸器疾患等で頻繁に実地指導の中断が必要な状態
4. 日常生活に支障を来たすような症状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られ実地指
導に際して家族等の援助を必要とする状態
5. 人工呼吸器を使用している状態又は気管切開等を行っており実地指導に際して管理が
必要な状態
6. 強度行動障害の状態であって、日常生活に支障を来すような症状・行動が頻繁に見ら
れ、実地指導に協力が得られない状態
7. 暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる者
8. 利用者の身体的理由により１人の歯科衛生士等による実地指導が困難と認められる者
9. その他利用者の状況等から判断して、1から8までのいずれかに準ずると認められる者
1. 歯 科 医 師：（
人）
2. 歯科衛生士：（
人）
㉑ 歯科訪問診療時の体制
※あてはまる番号にすべて○のうえ、 3. 歯科技工士：（
人）
4. 歯 科 助 手：（
人）
それぞれ人数を記載
5. その他（具体的に：
）：（
人）
㉒調査日に、この患者に行った診療内容（各項目の一連に係る行為を含む）
※○はいくつでも
1. 口腔内診査・症状確認
2. 口腔衛生指導
3. 口腔機能管理
4. 機械的歯面清掃
5. フッ化物歯面塗布
6. 歯周病検査
7. 口腔細菌定量検査
8. 口腔機能に係る検査
9. スケーリング
10. スケーリング・ルートプレーニング
11. 咬合調整
12. う蝕処置
13. 歯冠修復
14. 抜髄
15. 感染根管治療
16. 抜歯
17. 欠損補綴（ブリッジ）
18. 義歯製作
19. 義歯調整
20. 義歯修理
21. 床裏装
22. 非経口摂取患者口腔粘膜処置
23. 摂食機能障害に対するリハビリテーション
24. 口 腔 機 能 低 下 症 に 対 す る リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン
25. 周術期等口腔機能管理
26. 回復期等口腔機能管理
27. その他（
）
㉓調査日に、この患者に行った歯科衛生士による訪問歯科衛生指導の内容 ※○はいくつでも
1. 口腔内診査・症状確認
2. 口腔衛生指導
3. 口腔機能管理
4. その他（
）
5. 実施していない
㉔歯科訪問診療等を受けたことによる患者の変化
※○はいくつでも
1. 歯科疾患の改善
2. 適切な義歯の使用
3. 口腔衛生状態の改善
4. 口腔機能の改善
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