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（患者票）

令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和６年度調査）

長期処方やリフィル処方の実施状況調査 患者票
※この調査票は、患者さんに、医療機関や薬局の利用状況やお考えなどをお伺いするものです。
※調査結果は、診療報酬の見直しなどについて検討するための資料となります。
※本調査のご回答内容は統計的に処理しますので、個人が特定されることはありません。また、医師や薬剤師に個人の回答内容をお知らせすることもあ
りません。
※本調査票にご回答頂けない場合も、患者さんに不利益はございません。
※回答はあてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、（ ）内には具体的な数字や内容・理由などをご記入ください。
※特に断りのない限り、令和６年 11 月１日時点の状況についてお答えください。

長期処方とは
この調査においては、症状が安定している患者に対して、医師が 28 日以上の処方（リフィル処方を除く）を行うことを指します。
患者にとっては、通院だけでなく薬局に行く時間的・経済的負担の軽減に繋がるという利点がありますが、リフィル処方箋と比べて
薬剤師が患者の体調や服薬状況を確認する機会が減ります。
リフィル処方箋とは
症状が安定している患者に対して、医師の処方により医師及び薬剤師の適切な連携の下で、一定期間内に、最大３回まで反復利
用できる処方箋のことです。
患者にとっては、通院に伴う時間的・経済的負担の軽減に繋がるという利点があります。また、薬を貰いに薬局に行った際には、薬
剤師が患者の体調や服薬状況を確認し、お薬代等はその都度、薬局へお支払い頂きます。

※長期処方やリフィル処方箋は、医師が患者の病状等を踏まえ、医学的に適切と判断した場合に選択されるものです。

１. この調査票のご記入者についてお伺いします。
①ご記入者は患者さんご本人か ※一つだけ○

１.患者ご本人（代筆の場合を含む）

２.本人以外のご家族等

２. 患者さんご自身のことについてお伺いします。
①性別 ※一つだけ○

１.男性

２.女性

②年齢 ※一つだけ○

１.10 代以下
５.50 代

③お住まい

（

２.20 代
６.60 代

３.30 代
７.70 代

４.40 代
８.80 代以上

）都・道・府・県

④医療費の自己負担額（医療機関や薬局の窓口で支払う金額）がありますか。 ※お
薬の容器代等は含まれません

１.ある

２.ない

以降の設問についても、全て患者さんご自身のことをお答えください （ご記入者が患者ご本人でない場合も、患者さんについてご回答く
ださい）

３. 医療機関や保険薬局の利用状況等についてお伺いします。
①あなたご自身が、定期的注 1 に受診している医療機
関（病院・診療所）、診療科、また薬局はいくつあり
ますか。
※定期的な受診がない場合「０（ゼロ）」と記入

医療機関数 ：
（
診療科数
：
（
薬局数
：
（

）件
）件
）件

注 1 定期的：180 日間で複数回

②あなたが定期的な処方を受けている疾患はありま
すか。それはどのような疾患ですか。

１.糖尿病

※あてはまるもの全てに○

３.虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞）

２.高血圧性疾患
４.アレルギー鼻炎
５.脂質異常症
６.消化器系の疾患
７.悪性新生物＜腫瘍＞
８.神経系の疾患
９.皮膚及び皮下組織の疾患
10.眼及び付属器の疾患
11.呼吸器系の疾患
12.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

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