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総－６令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和６年度調査）の調査票案について (127 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_45183.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第598回 11／13）《厚生労働省》 |
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訪問看護調査（利用者票）
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【深夜訪問看護加算を算定した場合】
延べ訪問（算定）日数：（
）日
23）-1 深夜訪問看護の実施状況 （令和６年11月分）
延べ訪問時間：（
）分
23)-2 深夜訪問看護で提供した訪問看護の内容 （直近の訪問） （令和６年11月） ※p.1の【選択肢】より○はいくつでも
直近の訪問時：
※20)と同じであれば 右の“同じ” にチェックしてください。⇒同じ： □
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【退院支援指導加算を算定した場合】
24）退院支援指導の実施状況 （令和６年11月分）
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退院当日の延べ訪問回数：（
延べ訪問時間 ：（
）分
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）回
【難病等複数回訪問加算又は精神科複数回訪問加算を算定した場合】
延べ訪問（算定）日数：（
）日
25）-1 難病等複数回訪問加算又は精神科複数回訪問加算の実施
延べ訪問時間：（
）分
状況 （令和６年11月分）
25)-2 複数回の訪問で提供した訪問看護の内容 （直近の複数回の訪問） ※p.1の【選択肢】より○はいくつでも
直近の訪問時：
※20)と同じであれば 右の“同じ” にチェックしてください。⇒同じ： □
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【複数名訪問看護加算又は複数名精神科訪問 看護加算を算定した場合】
延べ訪問（算定）日数：
26）-1 複数名訪問看護加算又は複数名精神科訪問 看護加算の実施状況 （令和６年11月分）
（
）日
26)-2 複数名訪問看護加算又は複数名精神科訪問看護加算で提供した訪問看護の内容（直近１回の複数名の訪問）
①保健師、助産師又は看護師と同行した職種
1. 保健師・助産師・看護師
2. 准看護師
3. 作業療法士
※○は1つ
4. 精神保健福祉士
5. 看護補助者
②複数名訪問看護・指導加算又は複数名精神科訪問看護・指導加算の算定理由 ※○はいくつでも
1. 特掲診療料の施設基準等別表第７に掲げる疾病等の者
2. 特掲診療料の施設基準等別表第８に掲げる者
3. 特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を受けている者
4. 暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる者
5. 利用者の身体的理由により１人の看護師等による訪問看護が困難と認められる者
（訪問看護基本療養費の注12のハに規定する場合に限る。）
6. その他利用者の状況等から判断して、上記1～5までのいずれかに準ずると認められる者
（訪問看護基本療養費の注12のハに規定する場合に限る。）
27)-1 貴施設からの訪問日数および訪問回数※（令和６年11月１か月間）
※計画的訪問のみ
27）-2 上記の訪問回数のうち、 １回の訪問時間別延べ回数
10分未満
10分以上20分未満
20分以上30分未満
30分以上45分未満
回
回
回
27）-3 上記の訪問回数のうち、1日につき複数回の訪
問（緊急訪問を除く）を行った日の有無等
28）-1 緊急訪問の有無等
1. あり
※緊急訪問看護加算（精神科緊急
訪問看護加算）の算定の有無に
関わらず、実際に緊急訪問した場
合についてお尋ねします。
延べ訪問日数：（
延べ訪問回数：（
45分以上75分未満
）日
）回
75分以上90分以下
回
回
1. あり →複数回の訪問を行った日数：（
2. なし
90分超
回
回
）日
⇒緊急訪問回数：（
）回、延べ訪問時間：（
）分
⇒緊急訪問の理由：11．容態の悪化
12．事故・トラブル等（転倒・自己抜去等）
13．その他（
）
2. なし
28)-2 緊急訪問を減らすた
1. 夕方等に電話で状況を確認 2. 訪問する日を休日（貴施設の非営業日）前後に調整
めに実施している工夫
3. 訪問の順番を夕方に調整
4. その他（
）
※○はいくつでも
【緊急訪問看護加算を算定した場合】
延べ訪問日数：（
）日
29）-1緊急訪問看護の実施状況 （令和６年11月分）
延べ訪問時間 ：（
）分
29)-2 緊急訪問で提供した訪問看護の内容 （直近の訪問、加算の算定がない場合も含む） ※p.1の【選択肢】より○はいくつでも
直近の訪問時：
※20)と同じであれば 右の“同じ” にチェックしてください。⇒同じ： □
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【深夜訪問看護加算を算定した場合】
延べ訪問（算定）日数：（
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23）-1 深夜訪問看護の実施状況 （令和６年11月分）
延べ訪問時間：（
）分
23)-2 深夜訪問看護で提供した訪問看護の内容 （直近の訪問） （令和６年11月） ※p.1の【選択肢】より○はいくつでも
直近の訪問時：
※20)と同じであれば 右の“同じ” にチェックしてください。⇒同じ： □
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24）退院支援指導の実施状況 （令和６年11月分）
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【難病等複数回訪問加算又は精神科複数回訪問加算を算定した場合】
延べ訪問（算定）日数：（
）日
25）-1 難病等複数回訪問加算又は精神科複数回訪問加算の実施
延べ訪問時間：（
）分
状況 （令和６年11月分）
25)-2 複数回の訪問で提供した訪問看護の内容 （直近の複数回の訪問） ※p.1の【選択肢】より○はいくつでも
直近の訪問時：
※20)と同じであれば 右の“同じ” にチェックしてください。⇒同じ： □
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【複数名訪問看護加算又は複数名精神科訪問 看護加算を算定した場合】
延べ訪問（算定）日数：
26）-1 複数名訪問看護加算又は複数名精神科訪問 看護加算の実施状況 （令和６年11月分）
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26)-2 複数名訪問看護加算又は複数名精神科訪問看護加算で提供した訪問看護の内容（直近１回の複数名の訪問）
①保健師、助産師又は看護師と同行した職種
1. 保健師・助産師・看護師
2. 准看護師
3. 作業療法士
※○は1つ
4. 精神保健福祉士
5. 看護補助者
②複数名訪問看護・指導加算又は複数名精神科訪問看護・指導加算の算定理由 ※○はいくつでも
1. 特掲診療料の施設基準等別表第７に掲げる疾病等の者
2. 特掲診療料の施設基準等別表第８に掲げる者
3. 特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を受けている者
4. 暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる者
5. 利用者の身体的理由により１人の看護師等による訪問看護が困難と認められる者
（訪問看護基本療養費の注12のハに規定する場合に限る。）
6. その他利用者の状況等から判断して、上記1～5までのいずれかに準ずると認められる者
（訪問看護基本療養費の注12のハに規定する場合に限る。）
27)-1 貴施設からの訪問日数および訪問回数※（令和６年11月１か月間）
※計画的訪問のみ
27）-2 上記の訪問回数のうち、 １回の訪問時間別延べ回数
10分未満
10分以上20分未満
20分以上30分未満
30分以上45分未満
回
回
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27）-3 上記の訪問回数のうち、1日につき複数回の訪
問（緊急訪問を除く）を行った日の有無等
28）-1 緊急訪問の有無等
1. あり
※緊急訪問看護加算（精神科緊急
訪問看護加算）の算定の有無に
関わらず、実際に緊急訪問した場
合についてお尋ねします。
延べ訪問日数：（
延べ訪問回数：（
45分以上75分未満
）日
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75分以上90分以下
回
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1. あり →複数回の訪問を行った日数：（
2. なし
90分超
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）日
⇒緊急訪問回数：（
）回、延べ訪問時間：（
）分
⇒緊急訪問の理由：11．容態の悪化
12．事故・トラブル等（転倒・自己抜去等）
13．その他（
）
2. なし
28)-2 緊急訪問を減らすた
1. 夕方等に電話で状況を確認 2. 訪問する日を休日（貴施設の非営業日）前後に調整
めに実施している工夫
3. 訪問の順番を夕方に調整
4. その他（
）
※○はいくつでも
【緊急訪問看護加算を算定した場合】
延べ訪問日数：（
）日
29）-1緊急訪問看護の実施状況 （令和６年11月分）
延べ訪問時間 ：（
）分
29)-2 緊急訪問で提供した訪問看護の内容 （直近の訪問、加算の算定がない場合も含む） ※p.1の【選択肢】より○はいくつでも
直近の訪問時：
※20)と同じであれば 右の“同じ” にチェックしてください。⇒同じ： □
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