（外来患者票）

４．現在の患者の状態等
（１）直近一年間（令和５年12月～令和６年11月）における精神疾患の状況
①包括的支援
マネジメント導入基準
への該当状況及び
その他の状況
※○はいくつでも

01．６か月間継続して社会的役割（就労・就学・通所、家事労働を中心的に担う）を遂行することに重大な問題がある
02．自分１人で地域生活に必要な課題（栄養・衛生・金銭・安全・人間関係・書類等の管理・移動
等）を遂行することに重大な問題がある（家族が過剰に負担している場合を含む）
03．家族以外への暴力行為、器物破損、迷惑行為、近隣とのトラブル等がある
04．行方不明、住居を失う、立ち退きを迫られる、ホームレスになったことがある
05．自傷や自殺を企てたことがある
06．家族への暴力、暴言、拒絶がある
07．警察・保健所介入歴がある
08．定期的な服薬ができていなかったことが２か月以上あった
09．外来受診をしないことが２か月以上あった
10．自分の病気についての知識や理解に乏しい、治療の必要性を理解していない
11．直近の入院は措置入院／緊急措置入院である
12．日常必需品の購入、光熱費／医療費等の支払いに関して、経済的な問題がある
13．家賃の支払いに経済的な問題を抱えている
14．支援する家族がいない（家族が拒否的・非協力的天涯孤独）
15．同居家族が支援を要する困難な問題を抱えている（介護・教育・障害等）
16．入院中に医療保護入院者退院支援委員会の開催がある
17．入院して 1 年以上である
18．家族又は同居者から虐待を受けている又はその疑いがある
19．身体合併症を有する患者であって、退院後に医療処置が必要である
20．入退院を繰り返している
21．家族に対する介助や介護等を日常的に行っている児童等である
22．児童等の家族から、介助や介護等を日常的に受けていること
23．分からない

②患者の GAF 尺度

（２）日常生活自立度等
①認知症高齢者の
日常生活自立度
②障害高齢者の
日常生活自立度

01. 自立

02. Ⅰ

03. Ⅱa

07. Ⅳ

08. M

09. 不明

01. J（生活自立）

04. Ⅱb

02. A（準寝たきり）

05. Ⅲa

03. B（寝たきり）

06. Ⅲb

04. C（寝たきり）

５．外来医療・在宅医療の支援状況等
①令和６年６月～11 月
における診療報酬の
算定状況
※○はいくつでも

01. 往診料

02. 在宅患者訪問診療料Ⅰ

03. 在宅患者訪問診療料Ⅱ

04. 在宅時医学総合管理料

05. 施設入居時等医学総合管理料

06. 精神科在宅患者支援管理料

07．通信精神療法

08．在宅精神療法

09．精神科退院時共同指導料 ⇒（91
10．児童思春期支援指導加算

精神科退院時共同指導料１

11．療養生活継続支援加算

92

精神科退院時共同指導料２）

12．精神科訪問看護・指導料

13. 精神科訪問看護基本療養費
訪問診療
②令和６年 11 月１か月間における実施回数

（

往診
）回

（

訪問看護
）回

（

）回

③通院精神療法（通院精神療法ロ又ハ）の算定回数についてお伺いします。（令和６年11月1か月間）
合計

通院精神療法ロ（初診日）
１）60分以上（精神保健指定医）
２）60分以上（精神保健指定医以外）
通院精神療法ハ（初診日以外）
３）30分以上（精神保健指定医）
４）30分以上（精神保健指定医以外）
５）30分未満（精神保健指定医）
６）30分未満（精神保健指定医以外）

５分以上
10分未満

10分以上
20分未満

20分以上
30分未満

30分以上
40分未満

40分以上
50分未満

50分以上
60分未満

60分以上

（

）件

（

）件

（

）件

（

）件

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）件

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）件

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）件

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）件

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