訪問看護票（利用者）

13）-2
別表第８に掲げる
特別な管理の有
無
※○はいくつでも

1. なし
2. 在宅麻薬等注射指導管理
4. 在宅強心剤持続投与指導管理
6. 気管カニューレ
8. 在宅自己腹膜灌流指導管理
10. 在宅酸素療法指導管理
12. 在宅成分栄養経管栄養法指導管理
14. 在宅人工呼吸指導管理
16. 在宅自己疼痛管理指導管理
18. 人工肛門・人工膀胱
20. 在宅患者訪問点滴注射管理指導料算定

3. 在宅腫瘍化学療法注射指導管理
5. 在宅気管切開患者指導管理
7. 留置カテーテル
9. 在宅血液透析指導管理
11. 在宅中心静脈栄養法指導管理
13. 在宅自己導尿指導管理
15. 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理
17. 在宅肺高血圧症患者指導管理
19. 真皮を越える褥瘡

14） 超重症児・準超重症児か否か（15 歳未満の場合）
1. 超重症児
2. 準超重症児
【14)で「１．超重症児」又は「２．準超重症児を選択した場合」
1. あり
2. なし
14）-1 特定相談事業者や障害児相談事業者との連携の有無
15）妊産婦か否か（妊娠中又は出産後１年以内）

1. 妊産婦である 2. 妊産婦でない

16） 貴施設で当患者に訪問看護を開始した時期
17） 在宅療養
への移行前
の居場所

3. 非該当

西暦（

）年（

）月頃

※令和５年12月から令和６年11月における在宅療養移行前の直近の居場所について１つ選択
1. 特に入院・入所はしていない
2. 病院 ⇒病棟： 21. 一般 22. 療養 23. 回復期リハ 24. 地域包括ケア 25. 精神 26. その他（
3. 有床診療所

4. 介護老人保健施設

5. 特別養護老人ホーム

【17)で「２． 病院」又は、「３． 有床診療所」を選択した場合】

7. その他

1. 貴施設である

17）-1 当該医療機関は貴施設であるか
18） 直近半年間の退院月
1. 退院実績あり → （

月）

1. 在宅患者訪問看護・指導料

19） 訪問看護の種別（令和６年11月分）

6. 介護医療院

）

2. 貴施設ではない
2. なし

3. 不明

2. 同一建物居住者訪問看護・指導料

3. 精神科訪問看護・指導料（Ⅰ） 4. 精神科訪問看護・指導料（Ⅲ）

20） 令和６年11月１か月間に訪問看護で提供したケア内容の番号を全てに○をつけてください。また、直近１回の訪問時
に行ったケア内容のうち、主なもの 3 つまで記入した番号に◎をつけてください。※【選択肢】よりあてはまる番号全てに○
1
21

2
22

3
23

4
24

5
25

6
26

7
27

8
28

9
29

10
30

11
31

12
32

13
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14
34

15
35

16
36

17
37

18
38

19

20

21) 訪問看護の加算等の状況（精神科を含む） （令和６年11月） ※○はいくつでも
1. 特別管理加算 ⇒（ 11. 重症度の高いもの 12. 11以外 ）
2. 専門性の高い看護師による訪問
⇒（ 21. 緩和ケア 22. 褥瘡 23. 人工肛門・人工膀胱周辺の皮膚障害 24. 人工肛門・人工膀胱のその他の合併症 ）
3. 夜間・早朝訪問看護加算（精神科含む）
4. 深夜訪問看護加算（精神科含む）
5. 緊急訪問看護加算（精神科含む） ⇒（イ . 14日まで ロ. 15日以降 ）
6. 長時間訪問看護・指導加算（精神科含む）
7. 乳幼児加算 ⇒（71. 別に厚生労働大臣が定める者に該当する場合 72. それ以外の場合）
8. 特別地域訪問看護加算（精神科含む）
9. 退院時共同指導料１（特別管理指導加算あり）
10. 退院時共同指導加算料１（特別管理指導加算なし）
11. 在宅患者連携指導加算
12. 在宅患者緊急時等カンファレンス加算
13. 看護・介護職員連携強化加算
14. 在宅ターミナルケア加算（看取り介護加算等算定なし）
15. 在宅ターミナルケア加算（看取り介護加算等算定あり）
16. 専門管理加算
17. 遠隔死亡診断補助加算
18. 訪問看護医療DX情報活用加算
【難病等複数回訪問加算又は精神科複数回訪問加算を算定した場合】

延べ訪問（算定）日数：（
22）-1 難病等複数回訪問加算又は精神科複数回訪問加算の実施状況
延べ訪問時間：（
）分
（令和６年11月分）
22)-2 複数回の訪問で提供した訪問看護の内容 （直近の複数回の訪問） ※p.１の【選択肢】より○はいくつでも
直近の訪問時：

※20)と同じであれば 右の“同じ” にチェックしてください。⇒同じ： □

1
21

4
24

2
22

3
23

5
25

6
26

7
27

8
28

9
29

10
30

11
31

12
32

13
33

14
34

15
35

16
36

17
37

18
38

19

）日

20

8

84