（保険薬局票）
３.薬の効果確認
４.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

【２.⑤で「１. リフィル処方箋を受け付けたことがある」と回答した場合に回答下さい】
１.ある（自薬局から他薬局へ）→ ⑪-１へ
２.ある（他薬局から自薬局へ）→大問４.へ
３.ない→大問４.へ
４.不明→大問４.へ

⑪１枚のリフィル処方箋の処方の途
中で薬局が変わった経験
※あてはまる番号すべてに

【⑨で「１.ある（自薬局から他薬局へ）」と回答した場合、下記⑪-１⑪-２を回答】
１.他の保険薬局に文書を送付した
２.情報を記録したものを患者に提供した
３.お薬手帳に記載した
４.他の保険薬局に電話をした
５.他の保険薬局にメール・FAX を送付した
６.地域医療情報連携ネットワーク※を利用した
７.医療従事者用 SNS を利用した
８.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

⑪-１ どのような方法で
他薬局へ情報提供を
行いましたか
※あてはまるもの全てに○

※ICT（情報通信技術）を活用して住民に質の高い医療介護サービスを提供するため、患者の同意を得た上
で、病院、診療所（医科・歯科）、薬局、訪問看護事業者、訪問介護事業者等の各関係機関において、その
患者の医療介護情報を電子的に共有・閲覧できる仕組み

⑪-２ どのような内容を
情報提供しましたか
※あてはまるもの全てに○

１.
３.
６.
７.

患者の服用薬
２.
患者に対する服薬指導の要点 ４.
調剤上の工夫
その他（具体的：＿＿＿＿＿＿）

患者の服薬状況
患者の状態

５.

残薬

４.長期処方注１の対応状況についてお伺いします。（令和６年９月～１１月）
注１ 長期処方とは 28 日以上の処方（リフィルを除く）のことを指す。

【全ての方がご回答ください】

① 長期処方を応需する件数が多い医療機関
の特徴を回答ください。 ※最もあてはまる番号に
○

②長期処方を応需する件数が多い診療科を回
答ください。
※最もあてはまる番号に○

１. 近隣の診療所
２. 近隣の病院（199 床以下）
３. 近隣の病院（200 床以上 399 床以下）
４. 近隣の病院（400 床以上）
５. 遠方の診療所
６. 遠方の病院（199 床以下）
７. 遠方の病院（200 床以上 399 床以下）
８. 遠方の病院（400 床以上）
９. 同一敷地内の診療所
10. 同一敷地内の病院（199 床以下）
11.同一敷地内の病院（200 床以上 399 床以下）
12. 同一敷地内の病院（400 床以上）
13. 同一医療モール内の診療所
14. その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
１.内科注１

２.外科注２

３.精神科

４.小児科

５.皮膚科

６.泌尿器科

７.産婦人科・産科

８.眼科

９.耳鼻咽喉科

10.放射線科

11.脳神経外科

13.麻酔科

14.救急科

15.歯科・歯科口腔外科

16.リハビリテーション科
に：

12.整形外科

17.その他 （具体的

）

※１ 内科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、腎臓内科、糖尿病内科、血液内科、感染症内科、
アレルギー内科、リウマチ内科、心療内科、神経内科は、「１.内科」としてご回答ください。
※２ 外科、呼吸器外科、心臓血管外科、乳腺外科、気管食道外科、消化器外科、肛門外科、小児外科
は、「２.外科」としてご回答ください。

③改定前（令和６年５月以前）と比較して応需
する処方箋の変化について回答ください。
※あてはまるもの全てに○

１.28 日以上の長期処方が増加した
２.リフィル処方が増加した
３.変わらない

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