（医療機関調査票）

【上記③で「3.届出なし」を選択した場合】
④届出をしていない場合、満たすことが難しい要件をお選びください。 ※○はいくつでも
1. 【在宅療養実績加算１】過去１年間の緊急往診が10件以上かつ在宅看取り実績が４件以上
2. 【在宅療養実績加算２】過去１年間の緊急往診が４件以上かつ在宅看取り実績が２件以上
3. 【在宅療養実績加算２】がん性疼痛緩和指導管理料の施設基準の定める緩和ケアに関する研修を終了した常勤医師がいること

≪（４）「在宅療養支援病院」または「在宅療養支援診療所」ではない場合の状況≫
【貴施設が「在宅療養支援病院」または「在宅療養支援診療所」ではない場合】
①貴施設が在宅療養支援病院・診療所の届出を行わない理由として、あてはまるものに○をつけてください。
※○はいくつでも
1. 満たすことが難しい基準があるため
⇒満たすことが難しい基準（※○はいくつでも）：
01 24時間連絡を受ける体制の確保
02 24時間の往診体制（※診療所においては、別の保険医療機関と連携することにより、往診体制を
有していることとしてもよい。）
03 24時間の訪問看護体制（※別の保険医療機関又は訪問看護ステーションと連携することにより、
訪問看護体制を有していることとしてもよい。）
04 緊急時に入院できる病床を確保していること（※診療所においては、別の保険医療機関と連携す
ることにより、緊急時に入院できる病床を確保していることとしてもよい。）
05 適切な意思決定支援に係る指針の作成
06 訪問栄養食事指導を行うことが可能な体制の整備
07 介護保険施設等からの求めに応じて、協力医療機関として定められること
08 許可病床数200床未満または半径4km以内に診療所が存在しないこと（※病院のみ）
09 往診を担当する医師は当該病院の当直体制を担う医師とは別であること（※病院のみ）
10 その他（
）
2. 地域での、在宅療養支援病院・診療所に係る需要が小さいと考えているため
3. 経営上の理由
4. その他（
）
②令和６年６月～11月の６か月間の在宅療養移行加算の算定が可能な体制を有していますか。
1. 在宅療養移行加算1の算定が可能 2. 在宅療養移行加算2の算定が可能 3. 在宅療養移行加算3の算定が可能
4. 在宅療養移行加算4の算定が可能 5. いずれも算定可能な体制を有していない
【②で「5. いずれも算定可能な体制を有していない」を選択した場合】
③在宅療養移行加算を算定可能な体制を確保できない理由は何ですか。 ※○はいくつでも
1. 24時間の往診体制の確保ができない
⇒確保できない理由： 01 周囲に在宅医療を提供している医療機関がない
02 周囲の在宅医療機関とは専門が異なり、連携が困難
03 周囲の医療機関と連携を行う予定がないため 04 その他（
）
2. 24時間の連絡体制が確保できない
3. 訪問看護の提供体制が確保できない
4. 当該加算の算定対象となる患者がいない
5. 経営上のメリットが感じられない
6. 当該点数の存在を知らない
7. その他 （
）

≪（５）「在宅療養後方支援病院」である場合の状況≫
①貴施設は在宅医療を提供していますか。
1. 提供している
2. 提供していない
②貴施設は以下の体制を有していますか。あてはまるものに○をつけてください。※○はいくつでも
1. 24時間の往診体制
2. 24時間の訪問看護体制（※別の保険医療機関又は訪問看護ステーションと連携することにより、訪問看護体制
を有していることとしてもよい。）
3. 緊急時の入院体制
4. 適切な意思決定支援に係る指針の作成
5. 訪問栄養食事指導を行うことが可能な体制の整備
6. 介護保険施設から求められた場合、協力医療機関として定められること
7. 半径４km以内に診療所が存在しないこと
8. 往診を担当する医師は当該病院の当直体制を担う医師とは別であること
9. 在宅医療を担当する医師が３人以上配置されていること
10. 地域包括ケア病棟入院料・入 院医療管理料１又は３を届け出ていること

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