（外来患者票）
【療養生活継続支援を実施した場合にご回答ください。】
④-1 実施の有無

01．実施した →④-2～④-4 へ

④-2 指導を実施した職種
※○はいくつでも

01. 保健師
04. 公認心理師
06. その他（
01．自院⇒

④-3 指導にあたり連携・相談した
職種・機関

02．実施していない →⑤へ
02. 看護師
05. 作業療法士
）

02．自院以外の医療機関⇒

※○はいくつでも

03．介護サービス事業者

11.保健師
12.看護師
13.精神保健福祉士
14.公認心理師
15.作業療法士
16．その他
21.保健師
22.看護師
23.精神保健福祉士
24.公認心理師
25.作業療法士
26．その他
04．
障害福祉サービス事業者 05．その他（
）

01. 金銭管理を含めた生活指導
03．服薬管理や受診に関する指導
05. その他（

④-4 指導内容
※○はいくつでも

④-5 多職種が参加する
カンファレンスの開催状況

03. 精神保健福祉士

02．日々の健康管理に関する指導
04．地域の相談先に関する指導
）

開催頻度：１か月に（
）回程度
※２か月に１回程度の場合は「１回÷２か月＝0.5 回程度」とご記入ください。

【全ての方にお伺いします。】
⑤生活を継続するため
に提供されている
支援等
※○はいくつでも

01. 薬物療法

02. 精神療法

04. 訪問診療

05．精神科訪問看護

03. 精神科デイ・ケア等

【介護保険サービス】
06. 訪問介護

07. 訪問看護

08. 訪問リハビリテーション

09. 通所介護

10. 短期入所療養介護

11. 短期入所生活介護

12. 通所リハビリテーション

13. 福祉用具貸与

14. 住宅改修

15. 居宅介護

16. 重度訪問介護

17. 同行援護

18. 行動援護

19. 療養介護

20. 生活介護

21. 短期入所

22. 重度障害者等包括支援

23. 施設入所支援

24. 自立訓練（機能訓練）

25. 自立訓練（生活訓練）

26. 就労移行支援

27. 就労継続支援Ａ型

28. 就労継続支援Ｂ型

29. 就労定着支援

30. 自立生活援助

31. 共同生活援助
（グループホーム）

32. 地域相談支援（地域移行支
援・地域定着支援）

33. 計画相談支援

34. 基本相談支援

【障害福祉サービス】

【その他】
35. 地域生活支援事業

36. その他（

）

37．わからない

外来患者票の質問は以上です。ご協力いただきまして誠にありがとうございました。
令和 7 年●月●日（●）までに返信用封筒（切手不要）に封入の上ご投函ください。

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