訪問看護調査（施設票）

㉖上記⑰6）の利用者（「訪問看護指示書」が交付され、同一建物居住者に該当する利用者）について、別表第７の疾病等
及び別表第８の状態等に該当する利用者数をご記入ください。
1)別表第７の疾病等に該当する利用者数（別表第８に該当する者を含む）
2)別表第８の状態等に該当する利用者数（別表第７に該当する者を含む）
3)別表第７及び別表第８に該当する利用者数

人
人
人

㉗上記⑰10）の利用者（「精神科訪問看護指示書」が交付され、身体合併症を有する利用者数）の利用者について、別表
第７及び別表第８に該当する利用者数についてご記入ください。
1)別表第７に該当する利用者数（別表第８に該当する者を含む）
人
2)別表第８に該当する利用者数（別表第７に該当する者を含む）
人
3)別表第７及び別表第８に該当する利用者数
人
㉘上記⑰12）の利用者（「精神科訪問看護指示書」が交付され、同一建物居住者に該当する利用者）について、別表第７
の疾病等及び別表第８の状態等に該当する利用者数をご記入ください。
1)別表第７の疾病等に該当する利用者数（別表第８に該当する者を含む）

人
人
人

2)別表第８の状態等に該当する利用者数（別表第７に該当する者を含む）
3)別表第７及び別表第８に該当する利用者数

㉙上記⑰6）の利用者（「訪問看護指示書」が交付され、同一建物居住者に該当する利用者）について、１週間当たりの訪
問日数、１日当たりの訪問回数、訪問時間についてご回答ください。（令和６年11月）
1) １週間当たりの訪問日
週１日未満
週１～２日
週３～４日
週５～６日
週７日
数
人
人
人
人
人
2)１日当たりの実際の訪
問回数

１回

２回
人

３回

４回以上

人

人

人

㉚上記⑰12）の利用者（「精神科訪問看護指示書」が交付され、同一建物居住者に該当する利用者）について、１週間及
び１日当たりの訪問回数、訪問時間、訪問看護の内容についてご回答ください。
1) 1週間当たりの訪問日
週１日未満
週１～２日
週３～４日
週５～６日
週７日
数
人
人
人
人
人
2) １日当たりの実際の訪
問回数

１回

２回
人

３回

４回以上

人

人

人

㉛上記⑰6）の利用者（「訪問看護指示書」が交付され、同一建物居住者に該当する利用者）または12）の利用者（「精神科
訪問看護指示書」が交付され、同一建物居住者に該当する利用者）の利用者について、以下の各加算の算定回数をそ
れぞれご回答ください。（令和６年11月）
「訪問看護指示書」が交付され、同一建
物居住者に該当する利用者

1) 難病等複数回訪問加算
2) 精神科複数回訪問加算
3) 複数名訪問看護加算
4) 複数名精神科訪問看護加算
5) 緊急訪問看護
6) 精神科緊急訪問看護
7) 夜間・早朝訪問看護加算
8) 深夜訪問看護加算

「精神科訪問看護指示書」が交付され、
同一建物居住者に該当する利用者

回
回
回
回
回
回
回

回
回
回

㉜令和６年11月の医療保険の利用者数を対象に、利用者の延べ訪問回数（医療保険）※をご記入ください。
※ここでいう訪問回数とは、基本療養費（Ⅰ）、（Ⅱ）及び精神科基本療養費（Ⅰ）、（Ⅲ）の算定回数を指す。
令和６年11月
1） 医療保険による訪問看護利用者数（記入不要）およびその利用
利用者数
⑰ 1） a.参照Aと同じ
者への延べ訪問回数
延訪問回数
延べ
回
（利用者数は（参照A）[⑰1）a.]対象）
1)-1 上記1)のうち、精神科訪問看護基本療養費を算定している
利用者数
⑰ 9）参照Bと同じ
利用者数（記入不要）および延べ訪問回数
延訪問回数
延べ
回
（利用者数は（参照B）[⑰9）]対象）
1)-2 上記1)のうち リハビリ職（理学療法士、作業療法士、言語
利用者数
⑰ 15）参照Cと同じ
聴覚士）が単独で１日以上の訪問看護を実施
している利用者数（記入不要）および延べ訪問回数（利用者
延訪問回数
延べ
回
数は（参照C）[⑰15）]対象）

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