医療機関調査（患者票）

19）当該患者に対して、医師が実施した診療内容・連携等（令和６年11月１か月間に実施したもの） ※○はいくつでも
1. 健康相談

2. 視聴打診・触診

3. バイタル測定

4. 患者・家族等への問診

5. 心電図検査

6. 簡易血糖測定

7. 採血・検体採取

8. 検査結果説明

9. 抗がん剤の点滴・注射
12. 皮下輸液

10. オピオイドの持続皮下注射

13. 中心静脈栄養・ポート管理

14. 輸血

16. 経口麻薬の投与

17. 末梢静脈点滴

19. 気管切開・ｶﾆｭｰﾚ交換

20.ｶﾃｰﾃﾙ交換（ｶﾃｰﾃﾙの部位：

11. 鎮静薬の持続皮下注射
15. 胸水穿刺・腹水穿刺

18. 上記以外の点滴・注射
） 21. エコー検査

22. 薬剤の処方

23. 特定保険医療材料の処方

24. ネブライザー

25. たんの吸引の指示

26. 栄養指導

27. 患者・家族等への病状説明

28. 診療上の継続的な意思決定支援

29. 訪問看護ステーションに関する指示・連携（具体的に：

）

30. 保険薬局に関する指示・連携（具体的に：

）

31. 歯科医療機関との連携（具体的に：

）

32. 居宅介護支援事業所との連携（具体的に：

）

33. その他（具体的に：

）

20）複数疾患への対応等のため、他の医療機関から訪問診療を依頼されている患者ですか。

1. はい

2. いいえ

21）複数疾患への対応等のため、他の医療機関に訪問診療を依頼・実施している（又はしていた）患者ですか。
※「1．はい」の場合は、何か所の医療機関に依頼したか、数もあわせてご回答ください。
※他の医療機関で「在宅患者訪問診療料（Ⅰ）２」の対象となる患者としてお考えください。
1. はい（依頼した医療機関数：

か所） →22)へ

2. いいえ →23)へ

【21）で「１．はい」とお答え頂いた施設のみ】
22）他の医療機関の医師への定期的な訪問診療の依頼について、下記の設問にお答えください。
※以下のa)～g）について、複数の医療機関に依頼した場合は、主な依頼先１か所について回答してください
a ） 他の医療機関の医
師に訪問診療を依
頼した理由
※○はいくつでも
b）依頼先の診療科
※○はいくつでも

1. 主治医の専門とする診療科と異なる診療科の疾患を有するため
2. 主治医の専門とする診療科と同一だが、専門外の疾患を有するため
3. 患者・家族の意向のため
4. その他（具体的に：
1. 内科
2. 外科
3. 整形外科
4. 脳神経外科
5. 小児科
6. 精神科
7. 眼科
11. リハビリテーション科

8. 皮膚科
12. 婦人科

9. 耳鼻咽喉科
10. 泌尿器科
13. その他（具体的に：

）

）

c）依頼先の医療機関が当該患者に実施した訪問診療の回数
ⅰ）～ⅲ）の期間ごとに下の【選択肢】の１．～５．の中から選び、該当する番号をお書きください。
【選択肢】 1. 月１回

2. 月２回

3. 月３回以上

4. 回数を把握していない

5. 当該期間は行われていない

ⅰ） 初回の訪問診療実施月に行った訪問診療の回数※1
ⅱ） 初回の訪問診療実施月の翌月に行った訪問診療の回数※2
ⅲ） 初回の訪問診療実施月の翌々月以降に行った訪問診療の回数※3
d）依頼先の医療機関による訪問
診療の期間（見込みを含む）
e）訪問診療を依頼した
病名

1. １か月
4. ６か月超～12か月

2. １か月超～３か月
5. 12か月超

3. ３か月超～６か月

1. 難病（神経系）
2. 難病（神経系以外）
3. 脊髄損傷
4. COPD
5. 循環器疾患（高血圧症、心不全など）
6. 脳血管疾患（脳梗塞、脳内出血など）
7. 精神系疾患
8. 神経系疾患
9. 認知症
10. 糖尿病
11. 悪性新生物
12. 骨折・筋骨格系疾患
13. 呼吸器系疾患
14. 耳鼻科疾患
15. 眼科疾患
16. 皮膚疾患（褥瘡等）
17. その他（具体的に：
）

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