（診療所票）
【上記①で「02.していない」を選択した場合】
③ 療養生活継続支援加算の届出を行っていない理由は何ですか。※○はいくつでも
01．当該支援に専任の精神保健福祉士が1名以上勤務することが難しいため
02．当該支援を行う保健師、看護師又は精神保健福祉士が同時に担当する対象患者を1人に月30人以下とすることが難しいため
03．保健所、市町村、指定特定相談支援事業者、障害福祉サービス事業者その他の関係機関との連携が難しいため
04．医療機関等における対面による20分以上の面接の実施が難しいため
05．対象となる患者がいないため
06．経営上のメリットがないため
07．その他（
）

４．在宅医療の状況について
≪精神在宅患者の往診※１≫
※１：往診とは、医師が予定外に、患家に赴き診療を行うことを指します。

①貴施設では、精神科在宅患者の往診を実施していますか。
01．実施している

→①-1へ

02．実施していない

→①-2へ

①-1 上記①で「01．実施している」と回答した施設にお伺いします。
令和６年11月における実施回数、往診を行った患者数（実人数）等についてご記入ください。
１）往診の実施回数

(

)回

実人数

(

)人

a．在宅精神療法「イ」の算定患者

(

)人

b．在宅精神療法「ロ」の算定患者

(

)人

在宅精神療法の算定区分別の

c．在宅精神療法「ハ」（１）の算定患者

(

)人

患者数

d．在宅精神療法「ハ」（２）の算定患者

(

)人

e．在宅精神療法「ハ」（３）の算定患者

(

)人

２）往診を行った患者数

３）上記２）のうち

①-2 前記①で「02．実施していない」と回答した施設にお伺いします。
往診を実施していない理由について、あてはまるものをお選びください。※○はいくつでも
01．往診が必要な患者がいないため

02．職員が不足しているため
⇒21．医師
22．看護職員
23．薬剤師
24．理学療法士・作業療法士・言語聴覚士
25．その他（
03．急な対応が難しいため
04．移動時間の確保が難しいため
05．経営上のメリットが少ないため
06．緊急時の対応等に不安があるため
07．同地域で精神科往診を実施する他の医療機関があり、当院が実施する必要がないため
08．その他（

）

）

【前記①で「01．実施している」と回答した施設にお伺いします。
】
②身体合併症に対応していますか。※○はいくつでも
01．自院の医師（精神科）が対応
03．他院の医師と連携して対応

→②-1へ

02．自院の医師（精神科以外）が対応

→②-1へ

04．対応していない

→②-1へ

→③へ

②-1 上記②で「01．自院の医師（精神科）が対応」「02．自院の医師（精神科以外）が対応」「03．他院の医師と連携して対応」と
回答した施設にお伺いします。
実際に対応する施設における、下記の状態等の患者への対応の可否をご記入ください。
（対応可能なものに○、対応不可のものに×）

a.在宅麻薬等注射指導管理を受けている状態にある者
b.在宅腫瘍化学療法注射指導管理を受けている状態にある者
c.在宅強心剤持続投与指導管理を受けている状態にある者
b．在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者
d．気管カニューレを使用している状態にある者
e．留置カテーテルを使用している状態にある者
f．在宅自己腹膜灌流指導管理を受けている状態にある者
g．在宅血液透析指導管理を受けている状態にある者
h．在宅酸素療法指導管理を受けている状態にある者
i．在宅中心静脈栄養法指導管理を受けている状態にある者
j．在宅成分栄養経管栄養法指導管理を受けている状態にある者

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