（入院患者票）

ID番号：
令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和６年度調査）

精神医療等の実施状況調査 入院患者票
※令和６年 11 月１日（金）時点での患者について、
「調査実施要領」の「Ⅱ．対象者及び回答方法」の条件に沿って抽出の上、ご記入ください。
※ご回答の際は、あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、
（
）内には具体的な数値、用語等をご記入ください。
（
）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）
」を、わからない場合は「－」をご記入ください。
※特に断りのない質問については、令和６年 11 月 1 日（金）時点の状況についてご記入ください。

１．患者の基本属性

①入院基本料

01．精神病棟入院基本料

02．特定機能病院入院基本料

03.精神科救急急性期医療入院料

04．精神科急性期治療病棟入院料

05．精神科救急・合併症入院料

06．精神療養病棟入院料

07．地域移行機能強化病棟入院料

08. 精神科地域包括ケア病棟入院料

09．認知症治療病棟入院料

10．児童・思春期精神科入院医療管理料
②性別

01. 男性

④精神障害手帳

01. 手帳をもっていない

⑤障害年金

01. 受給している
→等級（11. １級

⑥生活保護

01. 受給している
01. 未申請

02. 申請中

03. 区分１

04. 区分２

⑦障害支援区分

05. 区分３

06. 区分４

07. 区分５

08. 区分６

09. 非該当

10. 不明

⑧要介護度

02. 女性

歳

③年齢

02. １級

03. ２級

12. ２級 13. ３級）

04. ３級

05. 申請中

02. 受給していない

03. 申請中

02. 受給していない

03. 申請中

01. 非該当

02. 未申請

03. 申請中

04. 自立

05. 要支援１・２

06. 要介護１

07. 要介護２

08. 要介護３

09. 要介護４

10. 要介護５

11. 不明
⑨身体障害の有無

01. あり

02. なし

⑩知的障害の有無

01. あり⇒（1.軽度・2.中度・3.重度・4.最重度）

02. なし

⑪入院前の居場所

01. 自宅 →⑫へ

⑫家族との同居

01．家族との同居あり

02. 自宅以外（有料老人ホーム等）

03．その他

02. 家族との同居なし

03. その他

２．入院時・入棟時の状況
①今回の入院日・入棟日

入院日：西暦（

②過去１年間の入院日数・
入院回数

令和５年 12 月～令和６年 11 月の通算入院日数：
（
令和５年 12 月～令和６年 11 月の通算入院回数：
（

③入院・入棟前の
居場所
※○はいくつでも

）年（

）月

入棟日：西暦（

）年（

）月

）日
）回

01．自宅（在宅医療の提供あり）

02．自宅（在宅医療の提供なし）

03．介護老人保健施設

04．介護医療院

05．特別養護老人ホーム

06．軽費老人ホーム、有料老人ホーム

07．その他の居住系介護施設

08．障害者支援施設

09．共同生活援助（グループホーム）

10．他院の一般病床

11．他院の一般病床以外

12．自院の一般病床（13、14 以外）

13．自院の地域一般入院基本料を届け出ている病床
14．自院の地域包括ケア病棟入院料、回復期リハビリテーション病棟入院料を届け出ている病床
15．自院の療養病床（13 以外）

16. 自院の精神病床

17．自院のその他の病床

18．有床診療所

19．その他（
④病棟

）

01．一般病棟
02．精神病棟 ⇒入院料

21. 精神科救急急性期医療入院料 22. 精神科急性期治療病棟入院料
23. 精神科救急・合併症入院料
24. 精神病棟入院基本料
25. 精神療養病棟入院料
26．地域移行機能強化病棟入院料
27. 精神科地域包括ケア病棟入院料

03．その他

⑤入院の主な理由

01. 精神症状が強いため

02. セルフケアに著しい問題があるため

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