訪問看護調査（施設票）

④身体合併症に対応していますか。
1. 対応している →④-1～④-3へ
2. 対応していない →⑤へ
【④で「1. 対応している」を選択した場合】
④-1 対応している場合、主な疾患を以下より選択してください。※○はいくつでも
1.代謝系疾患（糖尿病）
2.循環系疾患（高血圧、脳血管疾患、心疾患）、
3. 皮膚疾患
4. 骨折・筋骨系疾患
5. 難病等
6. その他（
）
④-2 身体合併症に対する医療ケアの内容を選択してください。※○はいくつでも
1. 観察・モニタリング
2. 服薬管理
3. 処置・検査
4. その他（
）
④-3 下記の状態等の患者への対応の可否をご記入ください。 ※対応可能なものに○
在宅麻薬等注射指導管理
在宅腫瘍化学療法注射指導管理
在宅強心剤持続投与指導管理
在宅気管切開患者指導管理
気管カニューレ
留置カテーテル
在宅自己腹膜灌流指導管理
在宅血液透析指導管理
在宅酸素療法指導管理
在宅中心静脈栄養法指導管理

在宅成分栄養経管栄養法指導管理
在宅自己導尿指導管理
在宅人工呼吸指導管理
在宅持続陽圧呼吸療法指導管理
在宅自己疼痛管理指導管理
在宅肺高血圧症患者指導管理
人工肛門・人工膀胱
真皮を越える褥瘡
在宅患者訪問点滴注射管理指導料算定

⑤ 精神科訪問看護の届出をしている訪問看護ステーションのみご回答ください。
（参照B）（P.4参照）のうち、複数名精神科訪問看護加算を算定した利用者数を看護職員と同行した職種ごとにご記入く
ださい。 （令和６年11月の１か月間） ※１人の利用者が複数の状態にあてまる場合は全てに計上
a.保健師、 b.作業療法
d.看護補助 e.精神保健
c.准看護師
看護師
士
者
福祉士
⑤-1 暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為
人
人
人
人
人
等が認められる者
⑤-2 利用者の身体的理由により１人の看護師
人
人
人
人
人
等による訪問看護が困難と認められる者
⑤-3 利用者及びその家族それぞれへの支援が
人
人
人
人
人
必要な者
⑤-4 その他利用者の状況等から判断して、上記
人
人
人
人
人
のいずれかに準ずると認められる者
（具体的に：
)

４．診療報酬の算定状況についてお伺いします。
《複数名訪問看護加算》
① （参照A）（P.4参照）のうち、複数名訪問看護加算を算定した利用者数（複数名精神科訪問看護加算は含まない）を看護
職員と同行した職種ごとにご記入ください。 （令和６年11月の１か月間）
※１人の利用者が複数の状態にあてまる場合は全てに計上
a．保健師、 b．理学療法士、
助産師、
作業療法士、 c．准看護師 d．看護補助者
看護師
言語聴覚士
1) 特掲診療料の施設基準等別表第７に掲げる疾
人
人
人
人
病等の利用者
2) 特掲診療料の施設基準等別表第８に掲げる者
人
人
人
人
3) 特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を受
人
人
人
人
けている者
4) 暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が
人
人
人
人
認められる者
5 )利用者の身体的理由により１人の看護師等によ
人
人
人
人
る訪問看護が困難と認められる者
人
人
人
人
6) その他、利用者の状況等から判断して、上記の
いずれかに準ずると認められる者
（具体的に：
）

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