（歯科診療所票）

ID:

令和6年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和6年度調査）

後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査
歯科診療所票
※この歯科診療所票は医療機関の開設者・管理者の方に、貴施設における後発医薬品の使用状況や長期収載品の選定療養費に関するお考えについてお
伺いするものですが、開設者・管理者が指名する方にご回答いただいても結構です。
※ご回答の際は、あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、
（ ）内には具体的な数値、用語等をご記入ください。
（ ）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）」を、わからない場合は「－」をご記入ください。
※数値を入力する設問で、「小数点以下第1位まで」と記載されている場合は、小数点以下第2位を四捨五入してご記入ください。記載されていない場合は、
整数をご記入ください。
※特に断りのない場合は、令和6年11月1日現在の状況についてご記入ください。
※災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には、事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。

１．貴施設の状況についてお伺いします（令和6年11月１日現在）
。
（
）都・道・府・県
②開設者 ※○は１つ
③開設年
1. 個人
2. 法人
3. その他
西暦（
）年
1. 歯科
2. 矯正歯科
3. 小児歯科
4. 歯科口腔外科
④標榜診療科
※あてはまるもの全てに○
5. その他（具体的に：
）
⑤医科の医療機関の併設状況 ※○は１つ
1. 併設している
2. 併設していない
⑥外来の院内・院外処方の割合 院内処方（
）％＋院外処方（
）％＝100％ 注1
①所在地

注１：算定回数ベースにて整数でご記入ください。正確な数がわからない場合は概数でご記入ください。
例えば、院内投薬のみの場合は、院内処方に「100」を、院外処方に「0」をご記入ください。また、院外処方のみの場合は、「院内処方」に「0」を、
「院外処方」に「100」をご記入ください。

1)常勤のみ

2)非常勤（常勤換算）

※ゼロの場合は「0」とご記入ください。

⑦-1. 歯科医師数
⑦-2. 薬剤師数

（
（

）人
）人

⑧外来患者延数 令和6年11月の1ヵ月間

⑨外来後発医薬品使用体制加算の
届出状況 ※○は１つ

（
（

）人
）人

（

）人

1. 届出していない →設問２（①～③、⑦～⑭）を回答ください
2. 外来後発医薬品使用体制加算1 →設問２全て回答ください
3. 外来後発医薬品使用体制加算2 →設問２全て回答ください
4. 外来後発医薬品使用体制加算3 →設問２全て回答ください

２．後発医薬品に係る貴施設での最近の対応状況についてお伺いします。
①１年前（令和5年11月1日）と比較して、後発医薬品の供給体制についてどのように感じますか。 ※○は１つ

1. 改善した

2.変わらない

3.悪化した

②現在（令和6年11月1日）において、後発医薬品の処方割合に変化はありましたか。 ※○は１つ

1. 後発医薬品の処方割合がかなり減った
2. 後発医薬品の処方割合がやや減った
3. 後発医薬品の処方割合の変化はほとんどなかった
4. 後発医薬品の処方割合が増えた
5. わからない

③出荷調整等で入手が難しくなっている品目数
※令和6年11月1か月間

先発医薬品
後発医薬品

（
（

）品目
）品目

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