（入院患者票）
⑦-1 「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえた、終末期
に関する適切な意思決定支援の実施の有無

01．あり

02．なし

⑦-2 日常生活における適切な意思決定支援の実施の有無

01．あり

02．なし

（４）身体的拘束の状況
01．調査基準日時点（令和６年 11 月１日）で実施あり
02．調査基準日時点（令和６年 11 月１日）で実施していないが過去７日間に実施あり
03．なし

① 過去７日間の身体的
拘束※１の実施有無

※１：身体的拘束は、精神保健福祉法に基づいて精神保健指定医の指示に下実施される、衣類又は綿入り帯等を使用して、一時的に
患者の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限をいいます。

【上記①で「01」または「02」を選択した場合にご回答ください。】
①-1 精神保健福祉法上の実施理由
※○はいくつでも

01. 自殺企図又は自傷行為

01
①-2 身体的拘束により期待された効
果について、該当するものがあれば○
※○はいくつでも

02. 多動又は不穏が顕著

03. 上記以外に精神疾患のために生命の危険が及ぶおそれがある
ライン・チューブ類の自己抜去防止 02．転倒・転落防止

03．安静保持

04．創部の保護

05．自殺・自傷行為の防止

06．他害・他傷行為の防止

07．多動・不穏による危険防止

08．その他（

①-3 調査基準日から過去７日間において、
身体的拘束を実施した日数

01
１日間

02
２日間

03
３日間

04
４日間

05
５日間

）
06
6 日間

07
７日間

以下、過去７日間のうち、直近で拘束を行った日について１日の状況をお答えください。
①-4 拘束時間

01.常時（24 時間継続）

02.夜間のみ（03 を除く）

03.一時的（処置時、不穏時等）

（５）食事の状況
01. 経口摂取のみ
①食事の摂取状況

→４へ

02. 経口摂取と経管栄養・経静脈栄養を併用
03. 経管栄養・経静脈栄養のみ

①-1

02 又は 03 の場合、内訳

01．経鼻胃管

→①-1 へ

→①-1 へ

02．胃瘻・腸瘻

03．末梢静脈栄養

04．中心静脈栄養

４．退院の見通し
①予想される入院期間
※今回の入院日から起算

01. １か月以内

02. １か月超３か月以内

03. ３か月超６か月以内

04. ６か月超１年以内

05．１年超５年以内

06．５年超

01. 患者に退院後の日常生活を行う機能がないため
02. 症状が不安定なため退院しても短期間で再入院が見込まれるため
②入院期間が３か月超となる
主な理由
※最もあてはまるものに○を１つ

03. 身体合併症の治療に時間を要するため

04. 患者の経済的理由のため

05. 家族が入院を希望するため

06. 同居家族がいないため

07. 転院先、入所先または居住先が見つからないため
08. 退院後に必要な支援やサービスが確保できないため
09. その他（

③退院後、生活を
継続するために
必要と考えられる
支援等
※○はいくつでも

01. 薬物療法
04. 訪問診療
【介護保険サービス】
06. 訪問介護
09. 通所介護
12. 通所リハビリテーション
【障害福祉サービス】
15. 居宅介護
18. 行動援護
21. 短期入所
24. 自立訓練（機能訓練）
27. 就労継続支援Ａ型
30. 自立生活援助
33. 計画相談支援
【その他】
35. 地域生活支援事業
37. わからない

）
02. 精神療法
05．精神科訪問看護

03. 精神科デイ・ケア等

07. 訪問看護
10. 短期入所療養介護
13. 福祉用具貸与

08. 訪問リハビリテーション
11. 短期入所生活介護
14. 住宅改修

16. 重度訪問介護
19. 療養介護
22. 重度障害者等包括支援
25. 自立訓練（生活訓練）
28. 就労継続支援Ｂ型
31. 共同生活援助（グループホーム）
34. 基本相談支援

17. 同行援護
20. 生活介護
23. 施設入所支援
26. 就労移行支援
29. 就労定着支援
32. 地域相談支援（地域移行支援・地域定着支援）

36. その他（

）

入院患者票の質問は以上です。ご協力いただきまして誠にありがとうございました。
令和７年●月●日（●）までに返信用封筒（切手不要）に封入の上ご投函ください。
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