（医療機関調査票）

ID番号：
令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和６年度調査）

在宅医療、在宅歯科医療、在宅訪問薬剤管理及び訪問看護の実施状況調査
医療機関調査票
※ この調査票は、在宅医療の提供を実施している（関連の届出を行っている）医療機関の開設者・管理者の方に、貴施設におけ
る在宅医療等の実施状況についてお伺いするものです。
※ ご回答の際は、あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、（ ）内には具体的な数値、用語等をお書きください。
（ ）内に数値を記入する設問で、該当なしは「0（ゼロ）」を、わからない場合は「－」をお書きください。
※ 特に断りのない場合は、令和６年11月１日時点の状況についてご記入ください。
※ 災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には、事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。

１．貴施設の概要についてお伺いします。
≪（１）基本情報≫
①開設者

②訪問診療及び往診を
行っている診療科
※○はいくつでも

1. 国立

2. 公立

3. 公的

5. 医療法人

6. その他の法人

4. 社会保険関係団体
7. 個人

1. 内科

2. 外科

3. 整形外科

4. 脳神経外科

5. 小児科

6. 精神科

7. 眼科

8. 皮膚科

9. 耳鼻咽喉科

10. 泌尿器科

11. リハビリテーション科

12. 婦人科

13. その他（具体的に
③医療機関の種別

）
1. 病院

2. 有床診療所

【③で「3. 無床診療所」を選んだ場合】
④貴施設は在宅専門診療所

3. 無床診療所→④へ
1. はい

※１

であるか

※１：在宅専門診療所は、「在宅医療のみを実施する医療機関に係る保険医療機関の指定の取扱いに
ついて」（平成28年3月 4日事務連絡）に示す医療機関としてお考え下さい。

⑤病床区分別の許可病床数
※該当する病床がない場合は「0」と記入
してください
※介護医療院は除いてください
⑥貴施設の在宅療養支援病院・診療所の
届出区分

⑦在宅療養後方支援病院か否か

1. 一般病床
2. 医療療養病床
3. 精神病床
4. 結核病床及び感染症病床

2. いいえ
：（
：（
：（
：（

）床
）床
）床
）床

1. 機能強化型在宅療養支援病院・診療所（単独型）
2. 機能強化型在宅療養支援病院・診療所（連携型）
3. 上記以外の在宅療養支援病院・診療所
4. 在宅療養支援病院・診療所ではない
1. 在宅療養後方支援病院である 2. 在宅療養後方支援病院でない

⑧貴法人・関連法人が運営している施設・事業所・サービス等 ※○はいくつでも
※以下の選択肢より該当する番号を全て選択。例えば、有料老人ホームで特定施設入居者生活介護の指定を受けて
いる場合は、13と17両方の番号に○。
1. 病院（貴施設以外） 2. 一般診療所（貴施設以外）
4. 訪問看護ステーション
5. 薬局

3. 歯科診療所
6. 介護老人保健施設

7. 介護老人福祉施設
10. 訪問介護事業所
13. 有料老人ホーム

9. 居宅介護支援事業所
12. 地域包括支援センター
15. 養護老人ホーム

8. 介護医療院
11. 通所介護事業所
14. 軽費老人ホーム

16. サービス付き高齢者向け住宅
18. 認知症対応型グループホーム
20. （介護予防）居宅療養管理指導
22. 看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
24. 障害福祉サービス事業所（施設系・居住系サービス）
26. その他（具体的に

17. 特定施設入所者生活介護
19. 共同生活援助（グループホーム）
21. （介護予防）短期入所療養介護
23. 小規模多機能型居宅介護
25. 他に運営施設・事業所等はない
）

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