歯科医療機関調査票（患者票）
ID

令和6年9月1日～11月30日の間に貴施設が歯科訪問診療を実施した患者のうち、
最初に訪問した患者（患者A）と、最後に訪問した患者（患者B）の計２名についてお書きください。
※上記期間中に歯科訪問診療を実施した患者が１名以下の場合は、当該患者についてご回答ください。
患者Ａ についてお答えください。
① 患者の性別
③ 訪問先の建物種別

1. 男性
2. 女性
1. 自宅※１
4. 居住系高齢者施設※３

② 患者の年齢
2. 病院
5. その他（

（
）歳
3. 介護保険施設※２
）

※１「自宅」とは、施設以外で、戸建て（持家・借家問わず）、団地・マンション等の集合住宅を指します。
※２「介護保険施設」とは、介護老人保健施設・介護老人福祉施設・介護医療院を指します。
※３「居住系高齢者施設」とは、有料老人ホーム・軽費老人ホーム・サ高住・認知症グループホーム等の施設を指します。

④ 上記③の訪問先は貴施設と特別の関係※にあるか否か

1．特別の関係にある

2．特別の関係にない

※特別の関係とは、当該保険医療機関等と他の保険医療機関等の関係が以下のいずれかに該当する場合に、当該保険医療機関等と当該他の保険医
療機関等は特別の関係にあると認められるものであること。
イ 当該保険医療機関等の開設者が、当該他の保険医療機関等の開設者と同一の場合
ロ 当該保険医療機関等の代表者が、当該他の保険医療機関等の代表者と同一の場合
ハ 当該保険医療機関等の代表者が、当該他の保険医療機関等の代表者の親族等の場合
ニ 当該保険医療機関等の理事・監事・評議員その他の役員等のうち、当該他の保険医療機関等の役員等の親族等の占める割合が一〇分の三を
超える場合
ホ イからニまでに掲げる場合に準ずる場合(人事、資金等の関係を通じて、当該保険医療機関が、当該他の保険医療機関の経営方針に対して重要
な影響を与えることができると認められる場合に限る。)

⑤ 上記③の訪問先建物（同一建物）の中に、調査日と同月に貴施設が歯科訪問診療を行った患者
（
）人
が他に何人いますか（この患者以外の実人数）。 ※いない場合は「０人」と記入
分からない場合は✓：□
1. なし
⑥ 同居家族の有無
2. あり ⇒調査日の同居家族に対する歯科訪問診療の有無： （1. あり 2. なし）
1. 対象外
2. 未申請
3. 申請中
4. 申請したが非該当
⑦ 要介護度
5. 要支援1・2
6. 要介護1
7. 要介護2
8. 要介護3
9. 要介護4
10. 要介護5
11. 不明
⑧ 認知症高齢者の日常生活自立度
1. 該当なし
2. Ⅰ
3. Ⅱ・Ⅱa・Ⅱb
（患者が40歳以上の場合）
4. Ⅲ・Ⅲa・Ⅲb
5. Ⅳ
6. Ｍ
7. 自立度不明
⑨ 歯科訪問診療を実施した
1. 自院に通院歴のある患者・家族等からの依頼
きっかけ
2. 他の歯科医療機関からの依頼・紹介
（最も当てはまるもの１つに○）
3. 患者が入院している医科の医療機関からの周術期等口腔機能管理に係る依頼
4.患者が入院している医科の医療機関からの回復期等口腔機能管理に係る依頼
5. 患者が入院していた医科の医療機関からの依頼・紹介（退院後（外来通院中等）の紹介）
6. 在宅医療を行っている医科の医療機関からの依頼・紹介
7. 訪問看護ステーションからの依頼・紹介
8. 介護支援専門員（ケアマネジャー）からの依頼・紹介
9. 地域包括支援センターからの紹介
10. 口腔保健センター等からの紹介
11. 介護保険施設からの紹介
12. 有料老人ホーム、グループホーム等の居宅系高齢者施設からの紹介
13. 地域医師会等に設置されている在宅医療の連携拠点からの紹介
14. 地区歯科医師会からの紹介
15．ホームページ等を見ての依頼
16．その他（
）
1. 3か月以内
2. 半年以内
3. 1年以内
⑩ 自院の最終の外来受診歴
4. 3年以内
5. それより以前
6. 外来受診歴なし

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