訪問看護票（利用者）

患者調査C
1）性別
1.男性
2.女性
2）年齢
（
）歳
3)-1 現在の居場所
1. 戸建て・マンション・アパート・団地等
2. 認知症対応型グループホーム
※○はいくつでも
3. 共同生活援助（グループホーム）
4. 有料老人ホーム
※例えば、有料老人ホームで特定施 5. 養護老人ホーム
6. 軽費老人ホーム
設入居者生活介護の指定を受けてい 7. 特別養護老人ホーム
8. 特定施設入居者生活介護
る場合は、4と8両方の番号に○。
9. その他（具体的に：
）
（
）人 ※上記で自宅以外を選択した場合に回答
3)-2 同一建物の利用者
※令和６年11月における同じ建物に居住する訪問看護利用者数を記載
3)-3 法人との関係
1. 特別の関係にある 2.特別の関係にない
3)-4 併設か否か
1. 併設している
2. 併設していない
4)介護者の有無
1.介護者あり（同居） 2.介護者あり（同居なし） 3.介護者なし
1. 非該当
2. 未申請
3. 申請中
4. 要支援１・２
5. 要介護１
5） 要介護度（直近）
6. 要介護２
7. 要介護３
8. 要介護４
9. 要介護５
10. 不明
6） 障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）（直近） 1. 自立
2. Ｊ
3. Ａ
4. Ｂ
5. Ｃ
6. 不明
7） 認知症高齢者の日常生活自立度（直近）
1. 自立
2. Ⅰ
3. Ⅱ
4. Ⅲ
5. Ⅳ
6. Ｍ
7. 不明
1. 身体障害者手帳（
）級
2. 療育手帳（
）度
8) 障害者手帳などの種類
3. 精神障害者保健福祉手帳（
）級
4. 申請中
※○はいくつでも
5. 手帳なし
6. わからない
【介護保険（介護予防）サービス】
1. 訪問介護
2. 訪問リハビリテーション 3. 訪問入浴介護
4. 通所介護
5. 短期入所療養介護
6. 短期入所生活介護
7. 特定施設入居者生活介護 8. 看護小規模多機能型居宅介護
9. 小規模多機能型居宅介護
10. 通所リハビリテーション
11. 福祉用具貸与
12. 住宅改修
13. 介護予防訪問入浴介護
14. 介護予防訪問リハビリテーション
15. 介護予防通所リハビリテーション
16. 介護予防短期入所生活介護
9）利用している介護保険
17. 介護予防短期入所療養介護
18. 介護予防特定施設入居者生活介護
サービス、障害福祉サ
19. 介護予防福祉用具貸与
20. その他（具体的に：
）
ービス
【障害福祉サービス】
※○はいくつでも
1. 居宅介護
2. 重度訪問介護
3. 同行援護
4. 行動援護
5. 療養介護
6. 生活介護
7. 短期入所
8. 重度障害者等包括支援
9. 施設入所支援
10. 自立訓練（機能訓練）
11. 自立訓練（生活訓練）
12. 就労移行支援
13. 就労継続支援A型
14. 就労継続支援B型
15. 就労定着支援
16. 自立生活援助
17. 共同生活援助（グループホーム）
18. 地域相談支援（地域移行支援・地域定着支援）
19. 計画相談支援
20. 基本相談支援
21. その他（具体的に：
）
10） GAF尺度（直近）
（
）点
1. 脳血管疾患
2. 循環器疾患
3. 悪性新生物
11）現在在宅療養を続けている原
4. 内分泌疾患
5. 呼吸器疾患
6. 消化器疾患
因の病名（主傷病を１つ選択）
7. 筋骨格・運動器疾患
8. 精神疾患
9. 神経難病
10. その他の神経疾患
11. その他（具体的に：
）
1. 脳血管疾患
2. 循環器疾患
3. 悪性新生物
12) 現在在宅療養を続けている原因 4. 内分泌疾患
5. 呼吸器疾患
6. 消化器疾患
の病名（副傷病を最大２つ選択）
7. 筋骨格・運動器疾患
8. 精神疾患
9. 神経難病
10. その他の神経疾患
11. その他（具体的に：
）
1. なし
2. 末期の悪性腫瘍
3. 多発性硬化症
4. 重症筋無力症
13）-1
5. スモン
6. 筋萎縮性側索硬化症
7. 脊髄小脳変性症
別表第７の疾病等 8. ハンチントン病
9. 進行性筋ジストロフィー症
10. ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病関連疾患
の該当の有無
11. 多系統萎縮症
12. プリオン病
13. 亜急性硬化性全脳炎
※○はいくつでも 14. ライソゾーム病
15. 副腎白質ジストロフィー
16. 脊髄性筋萎縮症
17. 球脊髄性筋萎縮症 18. 慢性炎症性脱髄性多発神経炎 19. 後天性免疫不全症候群
20. 頸髄損傷
21. 人工呼吸器を使用している状態

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