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参考資料１－２ TERMS®サリドマイド製剤等安全管理手順［6.2MB］ (34 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_40908.html |
| 出典情報 | 薬事審議会 医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和6年度第3回 6／25）《厚生労働省》 |
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様式 15
登録通知書（責任薬剤師）
様式 16
登録通知書（患者） ※
様式 17
登録通知書（特約店責任薬剤師）
様式 18
患者登録カード
様式 19
登録情報変更申請書
様式 20
登録情報変更通知書（様式 20-B については ※）
様式 21
定期確認票〔男性患者〕 ※※
様式 23
定期確認票〔女性患者 C〕 ※※
様式 24
遵守状況確認票〔男性患者〕 ※、※※
様式 25
遵守状況確認票〔女性患者 B〕 ※、※※
様式 26
遵守状況確認票〔女性患者 C〕 ※、※※
様式 29
遵守状況確認結果 ※
様式 30
中止後確認調査票〔男性患者〕 ※※
様式 32
中止後確認調査票〔女性患者 C〕 ※※
様式 37
サリドマイド製剤等不要薬受領書 ※※
様式 38
サリドマイド製剤等紛失等の届出書 ※※
様式 39
女性患者 C 事前連絡書 ※※
※
※※
※※
（様式 19-B については ※、※※）
タブレット端末で入力送信及び通知受信が可能である。
タブレット端末でカメラ機能による画像送信が可能である。（FAX 送信と同様の扱い）
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登録通知書（責任薬剤師）
様式 16
登録通知書（患者） ※
様式 17
登録通知書（特約店責任薬剤師）
様式 18
患者登録カード
様式 19
登録情報変更申請書
様式 20
登録情報変更通知書（様式 20-B については ※）
様式 21
定期確認票〔男性患者〕 ※※
様式 23
定期確認票〔女性患者 C〕 ※※
様式 24
遵守状況確認票〔男性患者〕 ※、※※
様式 25
遵守状況確認票〔女性患者 B〕 ※、※※
様式 26
遵守状況確認票〔女性患者 C〕 ※、※※
様式 29
遵守状況確認結果 ※
様式 30
中止後確認調査票〔男性患者〕 ※※
様式 32
中止後確認調査票〔女性患者 C〕 ※※
様式 37
サリドマイド製剤等不要薬受領書 ※※
様式 38
サリドマイド製剤等紛失等の届出書 ※※
様式 39
女性患者 C 事前連絡書 ※※
※
※※
※※
（様式 19-B については ※、※※）
タブレット端末で入力送信及び通知受信が可能である。
タブレット端末でカメラ機能による画像送信が可能である。（FAX 送信と同様の扱い）
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