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参考資料１－２ TERMS®サリドマイド製剤等安全管理手順［6.2MB］ (47 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_40908.html |
| 出典情報 | 薬事審議会 医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和6年度第3回 6／25）《厚生労働省》 |
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様式 13
藤本製薬株式会社
TERMS®管理センター あて
登録申請書（特約店責任薬剤師）
登録申請日
社
年
月
日
名
事業所名
注）公式ホームページに記載の住所と同じ □（チェックを入れた場合、所在地の記入は省略いただけます）
〒
所 在 地注）
TEL（
）
－
FAX（
）
－
(フリガナ)
氏
名
（姓）
（名）
特約店
□ サリドマイド、レナリドミドの催奇形性及び本手順に関する
責任薬剤師
確認項目
保管場所の
設置状況
交代予定日
情報提供を受けている
□ 本手順を理解し、遵守に同意する
□ 人の出入りが制限された施錠可能な場所にて薬剤管理が可能である
年
月
日（記入がない場合は登録された日より登録番号が有効となります。）
この用紙は藤本製薬株式会社 TERMS®管理センターへ FAX＃、郵送又は MR による搬送により提出して
ください。＃(FAX 番号 072-339-5885)
藤本製薬株式会社
TERMS®管理センター あて
登録申請書（特約店責任薬剤師）
登録申請日
社
年
月
日
名
事業所名
注）公式ホームページに記載の住所と同じ □（チェックを入れた場合、所在地の記入は省略いただけます）
〒
所 在 地注）
TEL（
）
－
FAX（
）
－
(フリガナ)
氏
名
（姓）
（名）
特約店
□ サリドマイド、レナリドミドの催奇形性及び本手順に関する
責任薬剤師
確認項目
保管場所の
設置状況
交代予定日
情報提供を受けている
□ 本手順を理解し、遵守に同意する
□ 人の出入りが制限された施錠可能な場所にて薬剤管理が可能である
年
月
日（記入がない場合は登録された日より登録番号が有効となります。）
この用紙は藤本製薬株式会社 TERMS®管理センターへ FAX＃、郵送又は MR による搬送により提出して
ください。＃(FAX 番号 072-339-5885)