様式 32

藤本製薬株式会社

女性患者Ｃ

TERMS®管理センター あて
FAX：０１２０－００７－１２１

中止後確認調査票
入院患者も確認が必要です
女性患者 C の服用中止 4 週間後の妊娠検査結果及び禁止項目の遵守状況を確認してください。
チェックは、該当する

に

のように記入し、間違った場合は

を記入してください。

なお、患者の日常生活に当てはまらない質問が含まれているかもしれませんが、すべての女性患者 C
を対象として確認させていただいておりますのでご了承ください。
ご記入の上、責任薬剤師等へご提出ください。

確認事項

処方医師記入欄

□ 陰性

①妊娠検査の結果は陰性でしたか

□ 陰性でない

性交渉なし
②性交渉がなかったか、または規定された
適正な避妊が
□
避妊方法を男性パートナーとともに行いま □ または
できなかった
適正な避妊をした
したか。

記入日

20

年

月

日

処方
医師名

患者
登録番号

責任薬剤師
登録番号
担当薬剤師名
（ＦＡＸ送信者）

この用紙は藤本製薬株式会社 TERMS®管理センターへ FAX 等(FAX、タブレット端末による画像送信、郵送又は MR による搬送)に
より提出してください。
この用紙が誤送信されてきた場合は、お手数をお掛けしますが上記 FAX 番号に転送の上、速やかに破棄してください。