様式 16

見本

登録通知書（患者）
施設名

藤本製薬株式会社

TERMS®管理センター
申請の種類

新規

□

登 録 日
患者さんの
生年月日
患 者
登録番号

□

再発行

年

月

日

年

月

日

処方
医師名
薬剤
管理者
旧患者
登録番号

要□

不要□
（再発行時のみ）

□

A:男性患者
B:女性患者 B

① □ 自然閉経した女性（45 歳以上で 1 年間以上月経がない）、子宮又は両側卵巣を摘出した女性、
あるいは子宮又は両側卵巣が先天的にない女性

② □ 年齢にかかわらず、産婦人科専門医が産婦人科診療ガイドライン（婦人科外来編の早発卵巣
不全の項）に準じて、定期的に卵巣機能が停止していると確認した女性

患 者 群

医療機関名（

）

産婦人科専門医名（

）

③ □ 処方医師が、患者の申告を踏まえ、全身状態不良等の重篤な身体的理由により妊娠の機会が
ないと判断した女性

重篤な身体的理由（

）

C:女性患者 C □ 女性患者 B に該当せず、サリドマイド製剤等の服用による治療方法が適切と判断した女性
疾 患 名

MM

□

その他

□ 疾患名（

ENL

□

POEMS □
）

患者さんから電話をし、第三者評価機関の調査を受けることが可能ですか
（電話調査ができない場合は記入調査となります）

できる □

できない □

【医療機関利用欄】
患者氏名
患 者
識別番号

そ の 他

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