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参考資料１－２ TERMS®サリドマイド製剤等安全管理手順［6.2MB］ (74 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_40908.html |
| 出典情報 | 薬事審議会 医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和6年度第3回 6／25）《厚生労働省》 |
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様式 38
藤本製薬株式会社
TERMS®管理センター あて
記入日
年
月
日
サリドマイド製剤等紛失等の届出書
下記サリドマイド製剤又はレナリドミド製剤の紛失等につき届出します。
□責任薬剤師登録番号
届出者
□特約店責任薬剤師登録番号
施設名又は
社名及び
事業所名
□医療機関関係者
紛失者
□特約店関係者
□患者又は患者関係者
患者登録番号
紛失日
年
月
日
該当するものにチェックのうえ内容をご記入ください
紛失数
□ サレドカプセル
mg ×
カプセル
□ レナリドミドカプセル
mg ×
カプセル
紛失状況＊
第三者への
曝露の可能性
薬剤管理者の
有無
＊
有の場合：考えられる理由をご記入ください
無
／
有
／ 無
有（
）
薬剤管理者の年齢
歳代
※薬剤管理者が有の場合のみ
どこで紛失したか、紛失に気付いた経緯、紛失の原因、その後の対応等を分かる範囲でご記入ください。
#
注）本様式の記入後は、藤本製薬株式会社 TERMS®管理センターへ FAX 等（FAX 、タブレット端末による画像
#
送信（特約店は除く）
、郵送又は MR による搬送）により提出してください。 (FAX 番号 0120-007-121)
原本は後日 MR が回収に伺います（医療機関にて控えが必要な場合はコピーをお取りください）。
この用紙が誤送信されてきた場合は、お手数をお掛けしますが上記 FAX 番号に転送の上、速やかに破棄してください。
藤本製薬株式会社
TERMS®管理センター あて
記入日
年
月
日
サリドマイド製剤等紛失等の届出書
下記サリドマイド製剤又はレナリドミド製剤の紛失等につき届出します。
□責任薬剤師登録番号
届出者
□特約店責任薬剤師登録番号
施設名又は
社名及び
事業所名
□医療機関関係者
紛失者
□特約店関係者
□患者又は患者関係者
患者登録番号
紛失日
年
月
日
該当するものにチェックのうえ内容をご記入ください
紛失数
□ サレドカプセル
mg ×
カプセル
□ レナリドミドカプセル
mg ×
カプセル
紛失状況＊
第三者への
曝露の可能性
薬剤管理者の
有無
＊
有の場合：考えられる理由をご記入ください
無
／
有
／ 無
有（
）
薬剤管理者の年齢
歳代
※薬剤管理者が有の場合のみ
どこで紛失したか、紛失に気付いた経緯、紛失の原因、その後の対応等を分かる範囲でご記入ください。
#
注）本様式の記入後は、藤本製薬株式会社 TERMS®管理センターへ FAX 等（FAX 、タブレット端末による画像
#
送信（特約店は除く）
、郵送又は MR による搬送）により提出してください。 (FAX 番号 0120-007-121)
原本は後日 MR が回収に伺います（医療機関にて控えが必要な場合はコピーをお取りください）。
この用紙が誤送信されてきた場合は、お手数をお掛けしますが上記 FAX 番号に転送の上、速やかに破棄してください。