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参考資料１－２ TERMS®サリドマイド製剤等安全管理手順［6.2MB］ (75 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_40908.html |
| 出典情報 | 薬事審議会 医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和6年度第3回 6／25）《厚生労働省》 |
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様式 39
藤本製薬株式会社
TERMS®管理センター あて
FAX：０１２０－００７－１２１
女性患者 C 事前連絡書
連絡日
年
月
日
下記の通り連絡します。
（フリガナ）
処方医師名
施設名
患者登録番号
変更薬剤（いずれかにチェック）
患者情報
□ サレドカプセル
変更薬剤の
初回処方予定日
□ レナリドミドカプセル
年
月
日
注）この連絡書の対象となる患者は、以下の全てに該当する方です。
・TERMS®に登録済の女性患者 C
・薬剤を変更する患者
この連絡書は、変更薬剤の初回処方前に TERMS®管理センターへ提出してください。
この用紙は藤本製薬株式会社 TERMS®管理センターへ FAX 等(FAX、タブレット端末による画像送信、郵送又は MR に
よる搬送)により提出してください。
この用紙が誤送信されてきた場合は、お手数をお掛けしますが上記 FAX 番号に転送の上、速やかに破棄してください。
藤本製薬株式会社
TERMS®管理センター あて
FAX：０１２０－００７－１２１
女性患者 C 事前連絡書
連絡日
年
月
日
下記の通り連絡します。
（フリガナ）
処方医師名
施設名
患者登録番号
変更薬剤（いずれかにチェック）
患者情報
□ サレドカプセル
変更薬剤の
初回処方予定日
□ レナリドミドカプセル
年
月
日
注）この連絡書の対象となる患者は、以下の全てに該当する方です。
・TERMS®に登録済の女性患者 C
・薬剤を変更する患者
この連絡書は、変更薬剤の初回処方前に TERMS®管理センターへ提出してください。
この用紙は藤本製薬株式会社 TERMS®管理センターへ FAX 等(FAX、タブレット端末による画像送信、郵送又は MR に
よる搬送)により提出してください。
この用紙が誤送信されてきた場合は、お手数をお掛けしますが上記 FAX 番号に転送の上、速やかに破棄してください。