様式 30

藤本製薬株式会社
TERMS®管理センター あて

男性患者

FAX：０１２０－００７－１２１

中止後確認調査票
入院患者も確認が必要です
以下の質問について、本剤服用中止時から 4 週間後まで の状況をお答えください。
チェックは該当する
に
のようにペンにて記入し、間違った場合には
を記入して
ください。
なお、あなたの日常生活に当てはまらない質問が含まれているかもしれませんが、すべての
男性患者を対象として確認させていただいておりますのでご了承ください。

記入後、処方医師又は薬剤師へお渡しください。

記入日

登録番号

20

確認事項

月

日

患者記入欄

① 性交渉がなかったか、または規定された
避妊方法を行いましたか。

年

性交渉なし
□ または
適正な避妊をした

□

適正な避妊が
できなかった

責任薬剤師
登録番号
担当薬剤師名
（ＦＡＸ送信者）

この用紙は藤本製薬株式会社 TERMS®管理センターへ FAX 等(FAX、タブレット端末による画像送信、郵送又は MR に
よる搬送)により提出してください。
この用紙が誤送信されてきた場合は、お手数をお掛けしますが上記 FAX 番号に転送の上、速やかに破棄してください。