様式 19-A3

藤本製薬株式会社
TERMS®管理センター あて

POEMS

登録情報変更申請書（処方医師）
申請日：

年

月

日

【現在の登録内容】
（フリガナ）
処方医師名
施 設 名
【変更内容】変更箇所にチェック及び変更内容をご記入ください。
年

月

日より登録情報を以下の通り変更してください

フリガナ

□ 氏名の変更

氏 名
施設名
公式ホームページに記載の住所と同じ

所在地
TEL （
□ 医療機関の追加
□ 医療機関の異動注)

（チェックを入れた場合、所在地の記入は省略いただけます）

〒
）

－

診療科名
E-mail

@
□ 産科婦人科医師との連携が可能である（次のいずれかにチェック）
□ 医療機関内産科婦人科
□ 他医療機関産科婦人科（施設名、医師名をご記入ください）

注）

異動の場合、変更前の医療機関
では処方ができなくなります。

施設名
医師名

登録要件
注1) 学会の情報を確認させて
いただきますので、予め
ご了承ください。
注2) TERMS 委員会の評価が
必要です。処方医師登録
審議申請書（様式 H46C）を併せてご提出くだ
さい。

□ 連携する産科婦人科
医師の変更
□ 連携医師の変更

(連携医師が異動等の場合)

□ 次のいずれかに該当する（連携の場合は連携医師名をご記入ください）
□ 日本血液学会認定血液専門医である 注 1)
□ 日本神経学会認定神経内科専門医である注 1)
□ 同一医療機関にて日本血液学会認定血液専門医と連携が
可能である 注 1)
□ 同一医療機関にて日本神経学会認定神経内科専門医と
連携が可能である注 1)
□

連携医師名
上記以外である 注 2)

施設名
医師名
連携医師名

□ その他の変更
医療機関の追加、異動に伴い TERMS®に登録されていない医療機関を新規登録する場合は、以下の
項目についてもご確認ください。
□ サリドマイド製剤等投与に関して、緊急時に十分対応できる設備を有する
□ サリドマイド製剤等を院内にて調剤することが可能である
※
※

この用紙は藤本製薬株式会社 TERMS®管理センターへ FAX 等（FAX＃、タブレット端末による画像送信、郵送又は
MR による搬送）により提出してください。＃(FAX 番号 0120-007-121)
登録変更完了後に、藤本製薬株式会社より「登録情報変更通知書（処方医師）
」
（様式 20-A）をお送りします。