よむ、つかう、まなぶ。

MC plus(エムシープラス)は、診療報酬・介護報酬改定関連のニュース、

資料、研修などをパッケージした総合メディアです。


参考資料1-2 TERMS®サリドマイド製剤等安全管理手順[6.2MB] (55 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_40908.html
出典情報 薬事審議会 医薬品等安全対策部会安全対策調査会(令和6年度第3回 6/25)《厚生労働省》
低解像度画像をダウンロード

資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。

様式 19-A3

藤本製薬株式会社
TERMS®管理センター あて

POEMS

登録情報変更申請書(処方医師)
申請日:







【現在の登録内容】
(フリガナ)
処方医師名
施 設 名
【変更内容】変更箇所にチェック及び変更内容をご記入ください。




日より登録情報を以下の通り変更してください

フリガナ

□ 氏名の変更

氏 名
施設名
公式ホームページに記載の住所と同じ

所在地
TEL (
□ 医療機関の追加
□ 医療機関の異動注)

(チェックを入れた場合、所在地の記入は省略いただけます)






診療科名
E-mail

@
□ 産科婦人科医師との連携が可能である(次のいずれかにチェック)
□ 医療機関内産科婦人科
□ 他医療機関産科婦人科(施設名、医師名をご記入ください)

注)

異動の場合、変更前の医療機関
では処方ができなくなります。

施設名
医師名

登録要件
注1) 学会の情報を確認させて
いただきますので、予め
ご了承ください。
注2) TERMS 委員会の評価が
必要です。処方医師登録
審議申請書(様式 H46C)を併せてご提出くだ
さい。

□ 連携する産科婦人科
医師の変更
□ 連携医師の変更

(連携医師が異動等の場合)

□ 次のいずれかに該当する(連携の場合は連携医師名をご記入ください)
□ 日本血液学会認定血液専門医である 注 1)
□ 日本神経学会認定神経内科専門医である注 1)
□ 同一医療機関にて日本血液学会認定血液専門医と連携が
可能である 注 1)
□ 同一医療機関にて日本神経学会認定神経内科専門医と
連携が可能である注 1)


連携医師名
上記以外である 注 2)

施設名
医師名
連携医師名

□ その他の変更
医療機関の追加、異動に伴い TERMS®に登録されていない医療機関を新規登録する場合は、以下の
項目についてもご確認ください。
□ サリドマイド製剤等投与に関して、緊急時に十分対応できる設備を有する
□ サリドマイド製剤等を院内にて調剤することが可能である



この用紙は藤本製薬株式会社 TERMS®管理センターへ FAX 等(FAX#、タブレット端末による画像送信、郵送又は
MR による搬送)により提出してください。#(FAX 番号 0120-007-121)
登録変更完了後に、藤本製薬株式会社より「登録情報変更通知書(処方医師)

(様式 20-A)をお送りします。