様式 19-B

藤本製薬株式会社
TERMS®管理センター あて

登録情報変更申請書（患者）
申請日：

年

月

日

処方医師名

施設名

患者生年月日

患者群

大・昭・平・令・西暦

年

月

患者登録番号

日

【変更内容】変更箇所にチェック及び変更内容をご記入ください。
□A：男性患者
□B：女性患者 B
い
ず
れ
か
に
チ
ェ
ッ
ク

患
者
群

□B-①
□B-②
□B-③

医療機関名（

）

産婦人科専門医名（

）

重篤な身体的理由（

）

※1)

□C：女性患者 C

服用開始予定 4 週間前及び 2 週間前注）の妊娠検査が陰性であった、又は同意日の
4 週間前から性交渉をしていないことを確認した
2 週間前の妊娠検査はサレドカプセルのみ実施

注）

□ MM

疾 患

名

□ ENL 注 1)
□ POEMS 注 1)

注 1)

サレドカプセルのみ

□ その他（疾患名

）

薬剤管理者の設置

□要 ※2)

□不要

第三者評価機関の調査

□できる

□できない（電話調査ができない場合は記入調査となります）

□ その他の変更
※1）患者群を変更する場合は患者の同意書（様式 4～6 のいずれか）を取得してください。
※2）要の場合は薬剤管理者の同意書（様式 7）を取得してください。
※
※
※

変更内容が医療機関の有している患者及び薬剤管理者の情報（氏名、住所、電話番号等）の場合は、藤本製薬株式
会社への届出は不要です。
FAX＃、郵送又は MR 搬送による申請の場合は、この用紙を藤本製薬株式会社 TERMS®管理センターへ提出して
ください。＃(FAX 番号 0120-007-121)
登録変更完了後に、藤本製薬株式会社より「登録情報変更通知書（患者）
」
（様式 20-B）をお送りします。