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参考資料１－２ TERMS®サリドマイド製剤等安全管理手順［6.2MB］ (35 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_40908.html |
| 出典情報 | 薬事審議会 医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和6年度第3回 6／25）《厚生労働省》 |
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様式 1
藤本製薬株式会社
TERMS®管理センター あて
処方医師
サリドマイド製剤等安全管理手順に関する同意書
サリドマイド製剤（
）、レナリドミド製剤（レナリドミドカプセル）を
使用するにあたり、
「サリドマイド製剤等安全管理手順」
（TERMS®）を理解し、遵守に
同意します。
同 意
日：
施 設
名：
処方医師署名：
年
月
日
藤本製薬株式会社
TERMS®管理センター あて
処方医師
サリドマイド製剤等安全管理手順に関する同意書
サリドマイド製剤（
）、レナリドミド製剤（レナリドミドカプセル）を
使用するにあたり、
「サリドマイド製剤等安全管理手順」
（TERMS®）を理解し、遵守に
同意します。
同 意
日：
施 設
名：
処方医師署名：
年
月
日