藤本製薬株式会社

様式 12

TERMS®管理センター

あて

登録申請書（患者）

FAX：0120-007-121
申請の種類

新規

再発行

登録申請日

20

年

月

日

施設名
処方医師名
患者さんの 大 昭 平 令 西
生年月日 正 和 成 和 暦

年

月

日

薬剤 要
不要
管理者 要の場合は薬剤管理者の同意書(様式 7)を取得してください

A:男性患者
B:女性患者 B ①②③のいずれかを選択

処
方
医
師
記
入
欄

患 者 群

①

自然閉経した女性（45 歳以上で 1 年間以上月経がない）
、子宮又は両側卵巣を摘出した女性、
あるいは子宮又は両側卵巣が先天的にない女性

②

年齢にかかわらず、産婦人科専門医が産婦人科診療ガイドライン（婦人科外来編の早発卵巣
不全の項）に準じて、定期的に卵巣機能が停止していると確認した女性

③

医療機関名（

）

産婦人科専門医名（

）

処方医師が、患者の申告を踏まえ、全身状態不良等の重篤な身体的理由により妊娠の機会が
ないと判断した女性
重篤な身体的理由（

）

注）状態の変化により女性患者 C に変更する場合は、女性患者 C として教育を受け、同意書を再提出する必要があります

C:女性患者 C

女性患者 B に該当せず、サリドマイド製剤等の服用による治療方法が適切と判断した女性
服用開始予定 4 週間前及び 2 週間前(※)の妊娠検査が陰性であった、又は同意日の 4 週間前
から性交渉をしていないことを確認した。(※)2 週間前の妊娠検査はサレドカプセルのみ実施

注）女性患者 C として登録されたが B-②、B-③に変更する場合は、再び女性患者 C に変更になる可能性を理解し、同意書を
再提出する必要があります

MM

ENL(※)

その他

疾患名（

POEMS(※)

(※)サレドカプセルのみ

疾 患 名
）

患者さんは本手順を理解し、遵守に同意されましたか

はい

（患者の同意書(様式4～6のいずれか)を取得してください）

患者さんから電話をし、第三者評価機関の調査を受けることが可能ですか
（電話調査ができない場合は記入調査となります）

タブレット端末で患者登録申請される場合は、
以下の記入と FAX 送信は不要です。
薬
剤
師
記
入
欄

できる

できない

旧患者登録番号
(再発行時のみ)

処方医師
カナ氏名
連絡先
TEL

担当
薬剤師名

登録が完了しましたら、添付の患者登録カードを
患者さんにお渡しください。

患者登録番号
見本

99999999

FAX、郵送又は MR 搬送による登録申請の場合は、
本様式をコピーし藤本製薬株式会社 TERMS®管理
センターへ提出してください。

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