藤本製薬株式会社

FAX：０１２０－００７－１２１

TERMS®管理センター あて

様式 25-B

遵守状況確認票

レナリドミド
カプセル(● ●)

女性患者Ｂ

チェックは、該当する
に
を記入してください。 医療
間違った場合は
を記入してください。
機関名

20

確認日

年

月

日

処方医師名

患者
登録番号
患者同意書
の取得

外来 入院

患者区分の
確認

年齢にかかわらず、産婦人科専門医が産婦人科診療ガイドライン（婦人科外来編の早発卵巣不全の
項）に準じて、定期的に卵巣機能が停止していると確認した
今回
判定日

確認事項

③

年

月

はい

・本剤を他人と共用又は譲渡してはならない
・本剤を廃棄してはならない
・飲み残した本剤の残薬数を通院時に処方医師及び薬剤師に伝える
・本剤を紛失しないよう管理する
・治療終了後の残薬は、薬剤部（科）に返却する

はい

保 管

日

外来

カプセル数

カプセル数

5mg×

2.5mg×

Cap

休薬

Cap

中止

添付文書の記載に従い、本治療に際し血液検査など、問題となる所見がないことを確認した

はい

上述の処方要件を満たすことを確認した (「完了」にチェックがない場合、本剤は患者さんに交付されません)

完了

調剤なし
調剤内容

薬

欄

20

・催奇形性リスク及び胎児への影響
・献血の禁止

臨床検査値
などの確認

入

次回
判定日

催奇形性

残 薬

記

日

処方医師が、患者の申告を踏まえ、全身状態不良等の重篤な身体的理由により妊娠の機会がない
と判断した

残薬なし

師

月

下記の項目に関して十分説明した
又は、患者さんは説明しなくとも十分理解していることを確認した

入

剤

年

確認項目

師

欄

20

※女性患者 C に変更となった場合は、女性患者 C の教育と同意書を取得し、登録情報変更申請書（患者）
（様式 19-B)を用いて変更手続きを行ってください

方

記

※要に変更の場合は、薬剤管理者の
同意書(様式 7)を取得してください。

不要

自然閉経した（45 歳以上で 1 年間以上月経がない）、子宮又は両側卵巣を摘出した、
あるいは子宮又は両側卵巣が先天的にない

②

医

要※

入院

（①②③のいずれかの欄にチェックを入れてください）

①

処

薬剤管理者
の設置

(初回、薬剤・患者群
変更時のみ)

取得した

外来

カプセル数

カプセル数

5mg×

2.5mg×

Cap

Cap

上述の内容及び処方箋の記載事項を確認した

完了

患者さんに薬剤に関する必要な説明を行った

はい

担当
薬剤師名

処方医師
カナ氏名
責任薬剤師
登録番号

連絡先
TEL

－

－

※定期確認票は女性患者 B では不要とする
この用紙が誤送信されてきた場合は、お手数をお掛けしますが上記 FAX 番号に転送の上、速やかに破棄してください。

入院