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参考資料１－２ TERMS®サリドマイド製剤等安全管理手順［6.2MB］ (69 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_40908.html |
| 出典情報 | 薬事審議会 医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和6年度第3回 6／25）《厚生労働省》 |
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様式 29
責任薬剤師登録番号
様
遵守状況確認結果
処方医師名
患者登録番号
確認日
20
年
月
日
調剤数
サレドカプセル
100ｍｇ
カプセル
50ｍｇ
カプセル
25ｍｇ
カプセル
レナリドミドカプセル
5ｍｇ
カプセル
2.5ｍｇ
カプセル
上記調剤の確認結果は以下のとおりです。
問題点
※問題点ありの場合は備考に記載しています。
定期確認
備考
この用紙が誤送信されてきた場合は、お手数をお掛けしますが下記 FAX 番号に転送の上、
速やかに破棄してください。
〒580-0004
大阪府松原市西野々2-2-10
藤本製薬株式会社 TERMS®管理センター
TEL：0120-001-468 FAX：0120-007-121
責任薬剤師登録番号
様
遵守状況確認結果
処方医師名
患者登録番号
確認日
20
年
月
日
調剤数
サレドカプセル
100ｍｇ
カプセル
50ｍｇ
カプセル
25ｍｇ
カプセル
レナリドミドカプセル
5ｍｇ
カプセル
2.5ｍｇ
カプセル
上記調剤の確認結果は以下のとおりです。
問題点
※問題点ありの場合は備考に記載しています。
定期確認
備考
この用紙が誤送信されてきた場合は、お手数をお掛けしますが下記 FAX 番号に転送の上、
速やかに破棄してください。
〒580-0004
大阪府松原市西野々2-2-10
藤本製薬株式会社 TERMS®管理センター
TEL：0120-001-468 FAX：0120-007-121