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参考資料１－２ TERMS®サリドマイド製剤等安全管理手順［6.2MB］ (72 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_40908.html |
| 出典情報 | 薬事審議会 医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和6年度第3回 6／25）《厚生労働省》 |
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様式 37-A
患者さん控
記入日
年
月
サリドマイド製剤等不要薬受領書
施設名
責任薬剤師登録番号
□患者本人
不要薬返却者
□その他（
）
患者登録番号
不要薬受領日
年
月
日
該当するものにチェックのうえ数量をご記入ください
不要薬数量
□ サレドカプセル
100 mg ×
カプセル
□ サレドカプセル
50 mg ×
カプセル
□ サレドカプセル
25 mg ×
カプセル
□ レナリドミドカプセル
5 mg ×
カプセル
□ レナリドミドカプセル
2.5mg ×
カプセル
□本剤服用中止
不要となった
理由
□その他
（
）
日
患者さん控
記入日
年
月
サリドマイド製剤等不要薬受領書
施設名
責任薬剤師登録番号
□患者本人
不要薬返却者
□その他（
）
患者登録番号
不要薬受領日
年
月
日
該当するものにチェックのうえ数量をご記入ください
不要薬数量
□ サレドカプセル
100 mg ×
カプセル
□ サレドカプセル
50 mg ×
カプセル
□ サレドカプセル
25 mg ×
カプセル
□ レナリドミドカプセル
5 mg ×
カプセル
□ レナリドミドカプセル
2.5mg ×
カプセル
□本剤服用中止
不要となった
理由
□その他
（
）
日