様式 11

藤本製薬株式会社
TERMS®管理センター あて

登録申請書（責任薬剤師）

登録申請日

年

月

日

施 設 名
注）公式ホームページに記載の住所と同じ □（チェックを入れた場合、所在地の記入は省略いただけます）

〒
所 在 地注）
TEL（

）

－

FAX（

）

－

（フリガナ）

氏
責任薬剤師

保管場所の
設置状況

交代予定日

名

(姓)

(名)

E-mail

＠

確認項目

□ サリドマイド、レナリドミドの催奇形性及び本手順に関する
情報提供を受けている
□ 本手順を理解し、遵守に同意する

□ 人の出入りが制限された施錠可能な場所にて薬剤管理が可能である

年

月

日（記入がない場合は登録された日より登録番号が有効となります。）
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この用紙は藤本製薬株式会社 TERMS®管理センターへ FAX 等（FAX 、タブレット端末による画像送信、郵送又は
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MR による搬送）により提出してください。 (FAX 番号 0120-007-121)