藤本製薬株式会社

FAX：０１２０－００７－１２１

様式 24-B

遵守状況確認票

男性患者

TERMS®管理センター あて

レナリドミド
カプセル(● ●)

チェックは、該当する
に
を記入してください。 医療
機関名
間違った場合は
を記入してください。

20

確認日

年

月

日

処方医師名

患者
登録番号
患者同意書
の取得

外来 入院
取得した

催奇形性

・催奇形性リスク及び胎児への影響
・献血の禁止

はい

避 妊

・性交渉をしないか、有効な避妊措置をとる（服用中止 4 週間後まで）
・有効な避妊措置方法
・妊婦との性交渉は完全にしない（服用中止 4 週間後まで）
・パートナーが妊娠した、もしくは妊娠した可能性がある場合は
ただちに処方医師に相談する

はい

保 管

・本剤を他人と共用または譲渡してはならない
・本剤を廃棄してはならない
・飲み残した本剤の残薬数を通院時に処方医師及び薬剤師に伝える
・本剤を紛失しないよう管理する
・治療終了後の残薬は、薬剤部（科）に返却する

はい

師
記

残薬なし

入
残薬

入
欄

Cap

中止

臨床検査値
などの確認

添付文書の記載に従い、本治療に際し血液検査など、問題となる所見がないことを確認した

はい

上述の処方要件を満たすことを確認した (「完了」にチェックがない場合、本剤は患者さんに交付されません)

完了

薬

記

2.5mg×

Cap

休薬

患者の定期確認票の提出により記入内容を確認した
又は、提出時期でないことを確認した※責任薬剤師等が確認する場合、チェック不要

調剤なし

師

カプセル数

カプセル数

5mg×

外来

確認事項

調剤内容

剤

※要に変更の場合は、薬剤管理者の
同意書(様式 7)を取得してください。

不要

下記の項目に関して十分説明した
又は、患者さんは説明しなくとも十分理解していることを確認した

方

欄

要※

入院

確認項目

処
医

薬剤管理者
の設置

(初回、薬剤・患者群
変更時のみ)

外来

カプセル数

カプセル数

5mg×

はい

2.5mg×

Cap

Cap

上述の内容および処方箋の記載事項を確認した

完了

定期確認票の記入内容を確認したうえで、患者さんに薬剤管理に関する必要な説明を行った
又は、定期確認票の提出時期でないことを確認した

はい

処方医師
カナ氏名
責任薬剤師
登録番号

担当
薬剤師名
連絡先
TEL

－

－

この用紙が誤送信されてきた場合は、お手数をお掛けしますが上記 FAX 番号に転送の上、速やかに破棄してください。

入院