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参考資料１－２ TERMS®サリドマイド製剤等安全管理手順［6.2MB］ (57 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_40908.html |
| 出典情報 | 薬事審議会 医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和6年度第3回 6／25）《厚生労働省》 |
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様式 19-C
藤本製薬株式会社
TERMS®管理センター あて
登録情報変更申請書（その他）
申請日：
年
月
日
申請者氏名：
施設名又は社名及び事業所名：
申請者登録番号
□ 責任薬剤師登録番号
□ 特約店責任薬剤師登録番号
登録情報を以下のとおり変更してください。
【 変更内容 】
※
※
この用紙は藤本製薬株式会社 TERMS®管理センターへ FAX 等（FAX＃、タブレット端末による画像送信
（特約店は除く）
、郵送又は MR による搬送）により提出してください。＃(FAX 番号 0120-007-121)
登録変更完了後に、藤本製薬株式会社より「登録情報変更通知書（その他）
」
（様式 20-C）をお送りします。
藤本製薬株式会社
TERMS®管理センター あて
登録情報変更申請書（その他）
申請日：
年
月
日
申請者氏名：
施設名又は社名及び事業所名：
申請者登録番号
□ 責任薬剤師登録番号
□ 特約店責任薬剤師登録番号
登録情報を以下のとおり変更してください。
【 変更内容 】
※
※
この用紙は藤本製薬株式会社 TERMS®管理センターへ FAX 等（FAX＃、タブレット端末による画像送信
（特約店は除く）
、郵送又は MR による搬送）により提出してください。＃(FAX 番号 0120-007-121)
登録変更完了後に、藤本製薬株式会社より「登録情報変更通知書（その他）
」
（様式 20-C）をお送りします。