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参考資料１－２ TERMS®サリドマイド製剤等安全管理手順［6.2MB］ (59 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_40908.html |
| 出典情報 | 薬事審議会 医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和6年度第3回 6／25）《厚生労働省》 |
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様式 20-B
登録情報変更通知書（患者）
通知日：
年
月
日
処方医師名
施設名
患者生年月日
患者群
年
月
患者登録番号
日
変更後の登録内容を記載しておりますのでご確認ください。
□A：男性患者
□B：女性患者 B
患
□B-①
者
□B-②
群
□B-③
医療機関名（
）
産婦人科専門医名（
）
重篤な身体的理由（
）
□C：女性患者 C
□ MM
疾
患
名
□ ENL
□ POEMS
□ その他（疾患名
薬剤管理者の設置
第三者評価機関の調査
□要
）
□不要
□できる □できない（電話調査ができない場合は記入調査となります）
□ その他の変更
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登録情報変更通知書（患者）
通知日：
年
月
日
処方医師名
施設名
患者生年月日
患者群
年
月
患者登録番号
日
変更後の登録内容を記載しておりますのでご確認ください。
□A：男性患者
□B：女性患者 B
患
□B-①
者
□B-②
群
□B-③
医療機関名（
）
産婦人科専門医名（
）
重篤な身体的理由（
）
□C：女性患者 C
□ MM
疾
患
名
□ ENL
□ POEMS
□ その他（疾患名
薬剤管理者の設置
第三者評価機関の調査
□要
）
□不要
□できる □できない（電話調査ができない場合は記入調査となります）
□ その他の変更
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