様式 21

藤本製薬株式会社
TERMS®管理センター あて

FAX：０１２０－００７－１２１

男性患者

®

TERMS 定期確認票

以下の質問について、前回提出又は初回処方時から今回提出まで の状況をお答えください。
チェックは該当する
ください。

に

のようにペンにて記入し、間違った場合には

を記入して

なお、あなたの日常生活に当てはまらない質問が含まれているかもしれませんが、すべての
男性患者を対象として確認させていただいておりますのでご了承ください。
記入後、診察時に処方医師又は薬剤師へお渡しください。
登録番号

記入日

20

年

① 本剤の保管・管理を適正に行いましたか。 □ 適正に行った
② 性交渉がなかったか、または規定された
避妊方法を行いましたか。
③ 本剤を他人と共用、他人に譲渡
あるいは廃棄しましたか。
④ 本剤を紛失しましたか。

適正に

□

適正な避妊をした
共用や譲渡、

日

□ 行えなかった

性交渉なし

□ または

月

適正な避妊が
できなかった
共用や譲渡、

□ 廃棄をしていない □ あるいは廃棄した
□ 紛失していない

□ 紛失した

【自由記入欄】
お困りのこと（薬を管理する上での不都合等）
、ご意見、ご要望等をご自由にご記入ください。

ご協力ありがとうございました。
管理番号

この用紙は藤本製薬株式会社 TERMS®管理センターへ FAX 等(FAX、タブレット端末による画像送信、郵送又は MR に
よる搬送)により提出してください。
この用紙が誤送信されてきた場合は、お手数をお掛けしますが上記 FAX 番号に転送の上、速やかに破棄してください。