藤本製薬株式会社
TERMS®管理センター あて

チェックは、該当する

に

FAX：０１２０－００７－１２１

様式 26-A

遵守状況確認票

女性患者 C

のように記入し、間違った場合は

を記入してください。
処方
医師名

医療
機関名
患者
登録番号
患者同意書
の取得

取得した*

薬剤管理者
の設置

*初回、薬剤・患者群変更時に
同意書を取得してください。

確認日

20

年

外来 入院

外来

入院

要*

不要

月

日

*要に変更の場合は、薬剤管理者の
同意書（様式 7）を取得してください。

処方医師 確認事項
患者の定期確認票の提出により記入内容を確認した
又は、提出時期でないことを確認した
※責任薬剤師等が確認する場合はチェック不要

はい

※女性患者 B に変更となった
場合は、女性患者 B の教
育と同意書を取得し、登録
情報変更申請書（患者）
（様式 19-B）を用いて変更
手続きを行ってください。

確 認 項 目 患者の病態や理解度により
(初回・入院中不要)

●催奇形性のリスクと妊娠回避の必要性を説明した
●4 週を超えない間隔毎の妊娠検査について説明した
●避妊失敗時の対応方法について説明した
●薬剤管理者の要否等について確認した
又は、患者は説明しなくても十分理解していることを確認した

前回検査から 4 週間を超えていないので

結果
妊 娠 結 果

臨床検査値
などの確認

はい

陰性

実施せず（現在、前回検査から

陰性でない

添付文書の記載に従い、本治療に際し血液検査など、
問題となる所見がないことを確認した

投与量

日数

処方医師コメント

はい

服用開始

日－

Cap＝

Cap

Cap/日×

日－

Cap＝

Cap

Cap/日×

日－

Cap＝

Cap

(初回・入院中不要)

薬剤師コメント

患者の定期確認票の提出により記入内容を確認した
又は、提出時期でないことを確認した

はい

患者の病態や理解度により
●家庭内での本剤の管理・保管について説明した
●本剤の共用・譲渡・廃棄の禁止について説明した
●未服用薬数量を毎回報告することを説明した
●不要薬の調剤元への返却について説明した
又は、患者は説明しなくても十分理解していることを確認した

はい

処方医師の記載内容を確認した

はい

薬剤の紛失

なし

責任薬剤師
登録番号

担当
薬剤師名

日

中止注）

休薬

薬剤師 確認事項

確 認 項 目

月

変則服用

未服用薬数量 処方数量

Cap/日×

処 方 内 容

日目）

あり

※紛失届(様式 38) を
提出してください

処方医師
カナ氏名

注）女性患者 C は、服用中止 4 週間後も妊娠検査結果が陰性であることの確認が必要です。患者さんへ 4 週間後に妊娠検査
の確認のため来院するよう説明してください。

この用紙が誤送信されてきた場合は、お手数をお掛けしますが上記 FAX 番号に転送の上、速やかに破棄してください。