様式 37-B

藤本製薬株式会社
TERMS®管理センター あて

記入日

年

月

日

サリドマイド製剤等不要薬受領書

施設名
責任薬剤師登録番号

□患者本人
不要薬返却者

□その他（

）

患者登録番号

不要薬受領日

年

月

日

該当するものにチェックのうえ数量をご記入ください

不要薬数量

□ サレドカプセル

100 mg ×

カプセル

□ サレドカプセル

50 mg ×

カプセル

□ サレドカプセル

25 mg ×

カプセル

□ レナリドミドカプセル

5 mg ×

カプセル

□ レナリドミドカプセル

2.5mg ×

カプセル

□本剤服用中止
不要となった
理由

廃棄方法

□その他
（

□藤本製薬回収廃棄

）

注 1）

□医療機関廃棄

注 2）

注 1)不要薬を藤本製薬で廃棄の場合、この用紙と不要薬を MR へお渡しください。
#

注 2)不要薬を医療機関で廃棄の場合、この用紙を藤本製薬株式会社 TERMS®管理センターへ FAX 等（FAX 、
タブレット端末による画像送信、郵送又は MR による搬送）により提出してください。
#

(FAX 番号 0120-007-121)

【 藤本製薬 MR 記入欄 】

不要薬受領者
不要薬受領日

年

月

日