当日準備 ・届出している評価料区分の算出根拠となる書類を見せてください。

（５） 当該保険医療機関における看護職員等の数（保健師、助産師、看護師及び准看護師の常勤換算の数をい
う。以下同じ。）及び延べ入院患者数（入院基本料、特定入院料又は短期滞在手術等基本料（短期滞在手術等
基本料１を除く。）を算定している患者の延べ人数をいう。以下同じ。）を用いて次の式により算出した数【A】に基
づき、別表2の該当する区分を届出している。

（

適

・

否

）

※ 常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労
働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数(当該常勤で
ない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１)とする。

【看護職員等の賃上げ必要額】
【A】 ＝

（当該保険医療機関の看護職員等数×12,000円×1.165）
当該保険医療機関の延べ入院患者数×10円

別表2 看護職員処遇改善評価料の区分（１～165）
【A】

看護職員処遇改善評価料の区分

点数

1.5未満

看護職員処遇改善評価料１

1点

1.5以上2.5未満

看護職員処遇改善評価料２

2点

2.5以上3.5未満

看護職員処遇改善評価料３

3点

3.5以上4.5未満

看護職員処遇改善評価料４

4点

4.5以上5.5未満

看護職員処遇改善評価料５

5点

中略

295.0以上305.0未満

看護職員処遇改善評価料161

300点

305.0以上315.0未満

看護職員処遇改善評価料162

310点

315.0以上325.0未満

看護職員処遇改善評価料163

320点

325.0以上335.0未満

看護職員処遇改善評価料164

330点

335.0以上

看護職員処遇改善評価料165

340点

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133 看護職員処遇改善評価料