当日準備 ・毎年3、6、9、12月に算出した数値の分かる書類を見せてください。

（６） 別表３のとおり、毎年3、6、9、12月に上記の算定式により新たに算出を行い、区分に変更が生じた場合は
算出を行った月内に地方厚生（支）局長に届出を行った上で、翌月（4、7、10、1月）から変更後の区分に基づ
き算定している。

（

適

・

否

）

別表3 算出を行う月、その際に用いる「看護職員等の数」及び「延べ入院患者数」の対象となる期間、算出
した【A】に基づき届け出た区分に従って算定する期間
算出を行う月

算出に用いる「看護職員等の数」及び「延べ入院患者 算出した【A】に基づき届け出た区分
数」の対象となる期間
に従って算定を開始する月

3月

前年12月～2月

4月

6月

３～５月

7月

9月

６～８月

10月

12月

９～11月

翌年1月

（７） 当該評価料の趣旨を踏まえ、労働基準法等を遵守している。

（

適

・

否

）

当日準備 ・周知した「賃金改善計画書」の内容、対象者からの照会に際して使用した書面を見せて

（８） （２）の賃金の改善措置の対象者に対して、賃金改善を実施する方法等について、新規届出時及び毎年４月
作成する「賃金改善計画書」の内容を用いて周知するとともに、就業規則等の内容についても周知している。ま

ください。

た、当該対象者から当該評価料に係る賃金の改善に関する照会を受けた場合、当該対象者についての賃金
改善の内容について、書面を用いて説明する等によりわかりやすく回答を行っている。

（

適

・

否

）

※ 毎年８月において、前年度における賃金改善の取組状況を評価するため、「賃金改善実績報告書」
（様式３）を作成し、地方厚生（支）局長に報告する。

※ 看護職員処遇改善評価料の算定に係る書類（「賃金改善計画書」等の記載内容の根拠となる資料
等）を、 当該評価料を算定する年度の終了後3年間保管する。

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133 看護職員処遇改善評価料