当日準備 ・届出している評価料区分の算出根拠となる書類を見せてください。

(４) 入院ベースアップ評価料の保険医療機関ごとの点数については、当該保険医療機関における対象職員
の給与総額、外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)により算定
される点数の見込み並びに延べ入院患者数の見込みを用いて次の式により算出した数【Ｃ】に基づき、
別表６に従い該当する区分を届け出ている。

（

適

・

否

）

対象職員の給与総額×２分３厘 – (外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び
歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)により算定される点数の見込み)×10円
【Ｃ】＝
当該保険医療機関の延べ入院患者数×10 円

当日準備 ・当該評価料の算定額に相当する賃金の改善の実績を証明する資料を見せてください。

(５) 令和６年度及び令和７年度において対象職員の賃金(役員報酬を除く。)の改善(定期昇給によるものを
除く。)を実施している。

（

適

・

否

）

否

）

(６) (５)について、ベア等により改善を図るため、当該評価料は、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、
時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に用いている。

（

適

・

（※）ベア等を行った保険医療機関において、患者数等の変動等により当該評価料による収入が上記の
増加分に用いた額を上回り、追加でベア等を行うことが困難な場合であって、賞与等の手当によって
賃金の改善を行った場合又は令和６年度及び令和７年度において翌年度の賃金の改善のために繰り
越しを行う場合(令和８年12月までに賃金の改善措置を行う場合に限る。)についてはこの限りではない。
（※）いずれの場合においても、賃金の改善の対象とする項目を特定して行っている。
（※）当該評価料によって賃金の改善を実施する項目以外の賃金項目(業績等に応じて変動するものを
除く。)の水準を低下させていない。
（※）賃金の改善は、当該保険医療機関における「当該評価料による賃金の改善措置が実施されなかっ
た場合の賃金総額」と、「当該評価料による賃金の改善措置が実施された場合の賃金総額」との差分に
より判断する。

(７) 令和６年度及び令和７年度における「賃金改善計画書」を作成している。

（

適

・

否

当日準備 ・賃金改善計画書を見せてください。

）

208/211

135 入院ベースアップ評価料